对医科大学开展基础-临床整合课程的思考

张晓娇 赵力

[摘要] 医科大学基础-临床整合课程的开展面临许多困难，需要变革相应教学内容、模式及思路，更好地提高整合课程的教学质量。措施包括：①在课程中融入临床技能实践内容，在线进行展示及点评，并可模拟客观结构化临床技能考试形式，让学生适应执业医师考试要求；②突破教师所属单位的空间限制，将优质师资力量强强联合，形成跨越地理区域限制的“虚拟教研室”；③注重提升教师“点石成金”的引导者理念，设计多种环节增加学生的参与度，引导学生养成主动学习的习惯；④充分利用医疗卫生资源，使线上-线下混合教学模式更丰富；⑤变革相应教学管理及评价体系，充分运用信息化技术，更注重形成性评价，为教学提供切实有效的支持与服务。

[关键词] 医学教育；教学改革；课程整合；临床实践技能

[中图分类号] G64      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.06.023

医学整合课程最初起源于20世纪中期，目前已成为欧美医学院校的主要教学模式[1-2]。近年来，国内开展整合课程教学的医学院校日益增多，基础-临床整合课程的实践与探索成为大家探讨的热点问题，并逐渐成为国内外普遍认同的发展趋势[3-6]。

基础-临床整合课程的主要理念是从整体角度系统地解读医学科学的连贯性和融合性，从横向及纵向多个角度整合医学知识点，打破传统学科的界限，帮助学生掌握学习思维方法，培养综合思维能力、自主学习和临床应用能力及创新能力[7]。在课程实践中形成以“小班上课为主流、模块化课程为特点”的模式[8-9]。

近年来，因各种原因，医科大学的授课形式在“线下-线上”模式之间非计划性地切换，基础-临床整合课程的开展也同样遇到了重重困难。现在，“线上-线下”结合的教学模式已成为当前教学活动的常态或趋势，也必将对未来教学活动产生深远的影响[10]。因此，需要回顾这一教学模式对医学教学的影响，笔者认为，需从以下几个方面努力，以更好地改进、提升基础-临床整合课程的内涵质量。

1  融入临床技能训练内容，适应执业医师考试要求

现在的临床专业医学生，在临床基本技能的训练方面，面临诸多困难及压力。一方面，由于现实环境的各种因素，在本科实习阶段可获得的临床基本技能实践的机会变少；另一方面，又面临着执业医师资格考试及住院医师规范化培训考核的压力，提高各种临床基本技能的需求增加。

基础-整合课程的目的都是使医学生理论与实践能力的共同提高。因此，在整合教学的实施过程中，理论知识与实践技能都需要得到重视。需参照执业医师考试大纲对临床基本技能操作的考核要求，结合学生已学基础知识内容，寻找相关结合点。在整合课程中将其融入，既能降低日后临床技能培训的压力，又能使学生加深对基础知识的理解。如在第2年级初开展整合课程时，学生刚学完解剖学，可参照执业醫师资格技能考试大纲，把外伤急救中的止血、包扎、固定、搬运，内科常用穿刺，影像阅片等内容设计到病例资料中，并通过解剖学知识的复习来提高对这些技能的认识程度。

基础-临床整合课程的中心思想是以学生为中心，加强其自主学习能力的培养，提升学习的主观能动性。在所广泛采用的案例分析、分组讨论、情景模拟等授课形式中，教师的作用是尽力为学生们构建交互性的学习情境，让学生能够借助团队学习、协作训练，将抽象的医学理论知识应用到具体的情境中，从而达到对知识点的深度理解与批判性思考。整合课程以往较多强调的是理论知识的归纳整合，对实践技能的重视不足。“早临床、多临床、反复临床”的教学理念目标是将学生的5年学习生活作为一个整体，将理论知识与临床实践有机整合，不仅体现在对临床疾病诊疗思维上，还要体现在随时可能应用的急救基本技能上。

在教学设计上，如何在网络教学平台上把学生的积极性都调动起来，需要花心思创新，要以趣味性、参与性、竞技性等特点，调动学生的学习积极性。可以通过学生组队进行抢答竞赛、操作比拼、问题辩论及知识讲解比赛等，将知识点融入其中，并通过虚拟仿真模拟课程，最大限度地弥补线上教学过程中实践教学的短板。在教学内容方面，让学生可以线上实时进行标准化病人问诊、体格检查、急救及穿刺等基本操作，并应用“微格教学”的思路，通过回放互评，整体提高学生的能力水平。利用生动的形式将“典籍中的医学”转化为“指尖上的医学”，充分调动学生的关注度及参与度，将既往“40min的知识灌输”转化为“40min的成果展示”。此外，还可秉承成果导向教育（outcome based education，OBE）的理念，模拟客观结构化临床技能考试（objective structured clinical examination，OSCE）的形式，使学生熟悉这一临床能力测试形式。

2  提升教学理念，转换教师角色

整合课程的师资团队要以临床教师为主要负责人，熟知基础与临床结合紧密的内容。教师需要具有临床医学教育背景，具备多学科知识结构，拥有较强的融会贯通和解决问题的综合能力，还需要具备丰富的教学经验，尤其是网络教学能力。

在整合课程的网络实施过程中，由于师生物理位置的分隔，使依托于网络的线上教学具有“去中心化、去同步化和开放共享”的特点；需要教师坚持“少而精”的原则，筛选关键概念和原理，强调主动思考，而不是被动记忆。教师的角色要从“知识的传播者”向“学习的引导者”转换，促进学生学习方式及理念的提升，培养自主学习和批判性思维的能力的培养。

面对上述师资力量的高要求，可充分利用医学院校附属医院、教学医院的优势，打破教师所属单位的空间限制；利用网络教学的优势，将不同医院的优秀临床教师强强组合，共同组建整合课程的团队骨干。甚至还可通过学校层面，邀请相关领域的教学专家，联合不同院校的优秀教师参与授课，形成跨越地理区域限制的“虚拟教研室”。

3  增加学生的参与度，引导学习习惯的改变

研究显示学生对线上教学满意度最低的3个方面是“师生沟通”“学生自律性”和“课堂氛围”，这些都与学生的教学参与度直接相关[11]。因此，需要通过线上、线下结合，课前、课中及课后结合，将学生参与度计入平时成绩，从而调动学生的积极性，提高满意度。

鼓励通过网络教学平台进行师生互动，挖掘学生兴趣点。鼓励学生课前通过查阅互联网、图书馆、慕课、教材、参考书和相关文献，获取相关知识；课中利用在线翻转课堂、读书报告会、操作演示等形式，让学生展示学习成果；课后书写学习报告、完成操作演练及互评。课程注重设计需要学生互相配合、分工合作完成的学习任务，鼓励学生发表自己的看法及意见，在学习过程中提升社交能力和团队精神。

大学教学强调学生在学习过程中的主体地位，重视学生自主学习能力的培养。因此，教师的作用更多地是引导，以实现自主、分享、共赢的学习模式，提高学生的学习自律性、主动性。线上教学的弊端之一是容易出现学生开着电脑玩手机的现象，需要变弊端为优势，主动将手机作为教学的辅助手段；通过手机展现微视频、3D动态、虚拟仿真模拟等，明确学习目标和实践价值，引导学生自主参与学习。与临床实践技能相关的学习演练，由于其互动性强、实用性高，学生可自学线上课程，利用碎片化时间重复演练，用闯关、比赛、OSCE等形式展示。通过师生的互评反馈及教师的后台实时监测，更好地实现“学为所需、学能所控、学有所用”。

4  充分利用医疗卫生资源，发展线上-线下混合教学模式

线上-线下结合教学对整合课程教学活动的最大启示是需要顺应信息化、网络化、数字化和智能化的潮流，将新技术融入教学的各环节中。教学与医疗机构需要发挥资源共享、相互支持、合作共赢的作用。师生均需充分利用共享学校图书馆、数据库、大型开放式网络课程及多媒体网络资源，给教学内容添加多元化因素。授课老师一方面需要熟悉如何获取丰富的线上资源，另一方面又要掌握如何把这些资源与线下教学活动密切结合，为教学所用。教师需要熟悉教学应用软件的使用，及时推送课件、练习及作业，实时了解学生反馈信息；相应调整授课内容及方式，增加师生互动及启发，实现答疑解惑、教学相长。

5  相应变革教学管理及评价体系

线上-线下结合教学实践不仅改变了教师的教、学生的学，也改变了学校的管。只有教学管理者予以重视和改进，从学校层面对课程的顶层设计入手，对资源配置进行宏观评估和安排，合理地安排课程的秩序、优化重组资源配置，才可能自上而下高效率地推行课程全方位、多层面的有效整合。

传统教学模式多以终结性评价作为主要考核方式，并未体现“以学导教”的思想，未体现基础-临床整合课程的优势。整合课程体系强调以学生为中心、胜任力为导向，评价体系更注重形成性评价，以“授人以渔”的方式传授临床知识技能和职业素养，并且需要贯穿整个5年的学习过程；需要以OBE及分层递进的理念，合理设计评价方式，增加形成性评价权重，淡化终结性评价的压力。教學管理部门在制定整合教学课程目标时，要分阶段、分步骤进行，不能急于求成，有一个“初步整合-高度整合-完全整合”的渐进过程。

在线上-线下联合教学模式下，医学教学管理者需要突破原有模式，制定科学完整的质量监控体系，保障教学质量。采取以形成性评价为主，从知识储备、学习态度、能力提高、团队合作、专业素质等多元化角度对整个学习过程进行客观评价，注重学生的综合素质和实践能力的培养，克服功利主义的思想。更注重学生个体发展的独特性，接纳学生的差异性，才能更好地激励学生培养医学实践水平。线上-线下教学的全面实施及不断转换，对教学流程的管理提出了巨大的挑战。教学网络平台作为教学管理建设重要的一环，要充分运用信息化技术，优化教学信息关联及在线调换课系统，提高工作效率[12]。

通过管理理念的更新及软硬件的升级，把教学管理职能转变为对师生教学活动全方位的服务，既有对日常教学活动的监督约束，也有对师生教学需求的帮助；帮助校内外联合组成最强师资团队，开展整合课程。

在医科大学的医学教育实践中，各种思考及创新不断出现。知识-技能渗透、线上-线下补充、课内-课外结合的教学趋势必然会成为基础-临床整合教学的新思想、新基础、新途径。只有不断探索、创新、改革教学方式，将在线教学技术优势、师生互动、临床实践与医学教育进行深度融合，才能全方位培养学生综合素质，获得更佳的教学效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[4] 李冬冬， 陈猛， 王志龙， 等. “以器官系统疾病为基础”的临床医学课程整合教学效果[J]. 牡丹江医学院学报， 2016， 37（5）： 157–158.

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[7] 陈志武， 郭岩， 沈玉先， 等. 临床医学专业基础医学课程整合初探[J]. 基础医学教育， 2015， 17（12）： 1054–1056.

[8] 王晶， 曾志嵘. 我国医学课程整合的发展及主要问题分析[J]. 医学与社会， 2015， 28（4）： 93–95.

[9] 许鹏程， 程飚， 付小兵. 基于整合理念的医学教育改革现状及展望[J]. 医学争鸣， 2020， 11（5）： 10–15.

[10] 王竹立. 后疫情时代， 教育应如何转型？[J]. 电化教育研究， 2020， 41（4）： 13–20.

[11] 雷浩.“后新冠疫情时代”医学生线上线下混合教学满意度调查——以浙江大学医学院为例[J]. 中国高等医学教育， 2022 （3）： 41–42.

[12] 郭英剑. 疫情防控时期的線上教学： 问题、对策与反思[J]. 当代外语研究， 2020（1）： 9–13， 25.

（收稿日期：2023–05–31）

（修回日期：2024–02–05）