老年女性尿路感染的治疗与自我管理

■苏哲苓（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院）

泌尿道感染又称尿路感染（简称尿感），是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。按部位分为下尿路（膀胱和尿道）感染和上尿路（肾脏和输尿管）感染。下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛等，上尿路感染则以肾区疼痛、发热较为多见。女性尿路感染的发生率很高，约1/4 的女性一生中会受到一次以上的侵扰，而且随着年龄的增加而增多。

为什么老年女性容易患尿感

1.生理原因 老年人的膀胱贮尿、排尿及控制功能下降，残余尿量增多，甚至尿潴留，尿道黏膜发生退行性变等，易引起尿路感染。同时由于女性患者尿道短、直、宽，易逆行感染；尿道外口与肛门相邻易受到污染；性生活中尿道更容易受到刺激，故女性患者尿路感染的发病率明显高于男性患者。

2.病理原因（1）免疫功能：老年人免疫防御功能降低，以及不合理应用抗生素引起机体菌群失调和肾功能损害，增加了条件致病菌的感染机会，易引发尿路感染。（2）激素水平：女性绝经后内源性的雌激素分泌下降，泌尿生殖道萎缩，更易引起尿路感染。（3）全身合并症：老年女性往往伴有多种疾病，如妇科疾病、高血压、糖尿病、心肺疾病、肝硬化等慢性系统性疾病，增加了老年女性尿路感染发生概率。如糖尿病患者血糖、尿糖增高，有助于尿路细菌繁殖；老年性阴道炎、霉菌性阴道炎等，亦增加了尿路感染发生率。（4）盆腔器官脱垂：盆腔器官脱垂发生于多产的女性及绝经后盆腔组织退化导致盆底支持薄弱的患者。盆腔器官脱垂、盆底肌松弛可影响膀胱及尿道黏膜的血液循环，黏膜防御能力下降，增加了细菌感染的风险。

3.个人卫生 部分老年患者个人卫生意识不强或受条件所限，不注重个人卫生，感染机会增加。

老年女性尿感如何治疗

1.无症状性菌尿 无症状性菌尿常见于老年女性患者，通常无需特殊治疗。

2.抗菌药物的应用 推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。初治可选磷霉素、氟喹诺酮类或二代头孢菌素、三代头孢菌素治疗。如初治无效，可改用带有β 内酰胺酶抑制剂的抗菌药物，甚至更高级别的抗菌药物。对于持续及反复尿路感染的老年女性患者，还应进行尿罕见病原体，如支原体、衣原体等培养，可选用阿奇霉素治疗。必要时行膀胱镜检查，排除如膀胱肿瘤、膀胱憩室及结石等引起的继发感染。

一般下尿路感染采用短程3 日疗法，上尿路感染应使用有效抗菌药物14 日，对于反复发生尿路感染（12 个月发生三次及以上，或者6 个月内出现2次尿路感染）的患者，可使用长程抑菌疗法。

3.中医治疗 老年女性反复尿路感染多属中医淋证中劳淋的病症，常以肾虚为本，膀胱湿热为标，虚实夹杂，膀胱气化不利所致。加之久病入络，故临床上常用补肾通络、清热利湿通淋的中药治疗本病。经验方二丁二仙汤、滋肾清利方等辨证治疗慢性尿路感染患者，均取得较好疗效。二丁二仙汤用于劳淋肾阳不足、湿热下注证，证见夜尿频多、小便短赤、腰膝无力、神疲乏力、畏寒怕冷、四肢不温、身体发沉、舌淡、苔薄白、脉沉弱等，药用淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、蒲公英、地丁草等；滋肾清利方用于劳淋气阴两虚、湿热下注证，证见小便涩痛频急较轻，遇感冒、劳累、房室等加重，倦怠乏力、口干舌燥、舌偏红、舌苔薄白少津、脉沉弱等，药用太子参、生地、知母、黄柏、蒲公英、地丁草等。如湿热较甚者，可加用 蓄、瞿麦、山栀子、薏苡仁、败酱草等；血瘀较甚者，可加用川芎、丹参、当归等；阳虚较甚者，可加附子、肉桂、巴戟天等；气滞较甚者，可加厚朴、乌药、香附等。

图1 盆底肌群位置

图2 盆底肌群锻炼方法

尿感患者需要做膀胱镜检查吗

膀胱镜是一种有一定创伤性的检查和治疗方法。膀胱镜检查和治疗是用专业的器具从尿道进入膀胱，同时以视频形式直观呈现在屏幕上的检查和治疗，它可以发现B 超和CT 不能观察到的微小病灶。膀胱镜下可进行活检，获得膀胱病变的病理标本，是诊断疾病的金标准，还能进行逆行肾盂造影明确病情。膀胱镜下还可进行一些手术，比如将支架置入输尿管缓解输尿管梗阻等。但是尿道狭窄严重、凝血功能障碍、膀胱急性炎症期等不宜行膀胱镜检查。

如果是急性尿感，不建议进行膀胱镜检查，只需要抗感染治疗即可。如果尿感反复，则可行膀胱镜检查进一步明确病情。

老年女性尿感患者如何自我管理

1.生活管理（1）喝足量的水。正常人24 小时排尿约2000 毫升较为适宜，水肿和心衰患者应根据病情适当控制摄入水量。（2）不憋尿。防止尿液反流输尿管，把细菌带到更高的部位。（3）便后擦拭方向：从尿道向肛门擦拭为宜。（4）注意手部卫生。有研究证实，手是引起尿路感染的重要途径，故便前、便后均要洗手。（5）穿宽松棉质内裤，保持女性外阴清洁、干燥。（6）每天清洗生殖器部位，性生活前后均要清洗。（7）避免久坐不动。久坐使阴部长期处于湿热状态，同时使盆腔长期处于缺血状态，为细菌繁殖提供了良好的条件。（8）保持排便通畅。如存在便秘，建议增加粗纤维的摄入和日常锻炼，多饮无刺激性的水并及时就诊。

2.心理管理 患者存在两种不良心理状态，一种是满不在乎，心理学上叫角色缺如。另一种是角色强化，表现为对疾病过于焦虑、悲观等。不良的心理状态会导致患者依从性和治疗效果大大降低。因此，应加强与患者的沟通，取得信任，提高医疗效果和生活质量。

3.功能锻炼 盆底肌功能训练有助于改善老年女性患者盆腔组织脱垂及缺血引起的相关病症。如何找到自己的盆底肌？方法一：憋尿法。在小便过程中夹断尿流，那块收紧的肌肉就是盆底肌。方法二：指检法。洗净手后将一根手指放入阴道内，收紧阴道及肛门，那部分将手指裹紧的肌肉就是盆底肌。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐的盆底肌锻炼方法：持续收缩盆底肌2—6 秒，松弛2—6 秒，如此反复，10—15 次为一组，每天锻炼3—8 组，持续8 周以上或更长。锻炼时具体感觉如下：耻骨和尾骨之间的盆底肌群由外向内收紧并由下往上提升，即尿道口和肛门之间的会阴部向内紧缩并向上提升。

老年女性尿感反复发作常影响患者的生活质量，且得了尿感若不及时治疗，会形成慢性膀胱炎，细菌不断繁殖和向输尿管上行，还会发展为肾盂肾炎，甚至损害肾脏。所以，对于老年女性尿感患者，我们应给予足够的关注。除有效药物治疗外，还应提高患者心理适应水平及日常自我管理能力，调动主观能动性，提高患者的生活质量。