七问主动脉夹层：带您认识血管里的“炸弹”

■孙宝妮 吕俊华 邱晓娟 裴红红 张正良 通讯作者（西安交通大学第二附属医院急诊科）

第一问：什么是主动脉夹层

了解主动脉夹层之前要先认识主动脉。主动脉是连接心脏的大血管，从心脏发出后，依次为升主动脉、主动脉弓和降主动脉，降主动脉在胸部称为胸主动脉，到达腹部后称为腹主动脉，血液通过主动脉输送到全身各个器官。打一个形象的比喻，心脏是我们的自来水厂，而主动脉就是连接水厂和千家万户的自来水主管道。主动脉壁由三层结构组成，分别为内膜、中层和外膜，正常情况下，三者紧密贴合，确保血液只在血管内流动。当出现各种病理因素（先天性血管发育不良、高血压、动脉粥样硬化等）时，原本完整无瑕的主动脉内膜局部撕裂，在强有力的血液冲击下逐渐剥离，血流通过内膜撕裂口进入动脉壁，形成一个新的向外突出的血管腔，称为“假腔”，并沿主动脉长轴方向扩展，而原来的血管腔称为“真腔”，主动脉真假两腔分离，因通常呈继发瘤样改变，也将其称为主动脉夹层动脉瘤。

主动脉夹层的发病率与年龄呈正相关，50—70岁为高发年龄，男性高于女性。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时救治，48 小时内死亡率可高达50%。

第二问：主动脉夹层如何分型

主动脉夹层可以累及胸主动脉，累及腹主动脉，均有累及。根据累及部位和范围的不同，有不同的分型，采用的治疗手段也有差异。目前最常用分型是以夹层的起源及受累部位的De Bakey 分型。

Ⅰ型 夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。

Ⅱ型 夹层起源并局限于升主动脉。

Ⅲ型 病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，直至腹主动脉。

此外，还有Stanford 分型，将主动脉夹层动脉瘤分为A、B 两型。无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者成为A 型，相当于De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B 型，相当于De Bakey Ⅲ型。

第三问：主动脉夹层发病时有何表现

主动脉夹层发病时的表现取决于主动脉夹层动脉瘤的部位、范围和程度、主动脉分支受累情况等。

1.疼痛 疼痛是最主要和常见的表现。约90%的患者以突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛引起。疼痛可放射到肩背部，尤其可沿肩胛间区向胸、腹部以及下肢处放射。

2.血压变化 95%以上的患者合并高血压。双上肢或上下肢血压相差较大。

3.心血管系统 主动脉瓣关闭不全和心力衰竭，心肌梗死，心脏压塞。

4.神经系统 夹层累及颈动脉造成动脉缺血所致，可有头晕、一过性晕厥、精神失常，甚至脑梗死。

5.内脏缺血 肾动脉供血受累时，可出现血尿、少尿以及其他肾功能损害症状。肠系膜上动脉受累可引起肠坏死。肝动脉闭塞缺血时可出现黄疸及转氨酶升高。

6.肢体缺血 累及腹主动脉或髂动脉表现为急性下肢缺血，脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等。

7.夹层动脉瘤破裂 主动脉夹层动脉瘤可破入左侧胸膜腔引起胸腔积液，也可破入食管、气管内或腹腔，出现休克以及呕血、咯血等。

第四问：主动脉夹层如何明确诊断

常规检查只能用于排除其他诊断，影像学检查在诊断主动脉夹层中为首要推荐检查方法。超声心动图、CT、DSA（数字减影血管造影）三者结合，诊断率可达100%。

1.心电图 无特异性诊断价值。除夹层累及冠状动脉时可出现下壁心肌梗死的心电图改变外，一般无特异性ST-T 改变。常作为与急性心肌梗死鉴别的重要手段。

2.超声心动图 可识别真、假腔或查获主动脉的内膜裂口下垂物，敏感性59%—85%，特异性63%—96%。经食管超声心动图检测更具优势，敏感性可达98%—99%，特异性为94%—97%。对于局限于升主动脉远端和主动脉弓部的病变因受到主气道内空气的影响，可能会漏诊。

3.CT 血管造影及磁共振血管造影 两者均有很高的诊断价值，敏感性和特异性可达98%左右。

4.DSA 对Ⅲ型主动脉夹层的诊断价值可与主动脉造影媲美，对Ⅰ、Ⅱ型的分辨力较差。

第五问：主动脉夹层需要与哪些疾病鉴别

该病以急性胸痛为首要症状，主要与急性心肌梗死和急性肺栓塞进行鉴别。

1.急性心肌梗死 胸痛逐渐加重，或减轻后再加重，很少向胸部以下放射，用止痛药后可缓解，伴心电图和血清心肌酶的特征性改变。

2.肺栓塞 往往伴有咯血、休克或晕厥，病史中常常有一些危险因素如骨折或长期制动，影像学显示肺动脉高压症或右室扩大甚至发现肺动脉阻塞征。

第六问：主动脉夹层如何治疗

主动脉夹层系危重急诊，死亡率高，如不处理约3%猝死，两天内死亡占37%—50%甚至72%，一周内60%—70%甚至91%死亡，Ⅲ型较Ⅰ、Ⅱ型预后好。

1.内科药物治疗 降压，迅速将收缩压降至＜100—120 毫米汞柱或更低，可静滴硝普钠。β 受体阻滞剂：减慢心率至60—70 次/分及降低左心室张力和收缩力，防止夹层进一步扩展。β 受体阻滞剂经静脉给药作用更快。

2.介入治疗 在主动脉内置入带膜支架，压闭撕裂口，扩大真腔，目前已成为治疗大多数B 型主动脉夹层的标准术式。

3.外科手术治疗 修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术。手术仅适用于A 型主动脉夹层及少数B 型主动脉夹层有严重并发症者。

第七问，主动脉夹层如何预防

高血压是主动脉夹层的重要易患因素，约3/4的患者有高血压，所以高血压患者应每天监测血压，规律服用降压药物，将血压控制在合理范围，如果发现血压异常升高，及时就医。其次，调整生活方式，戒烟戒酒、低盐低脂饮食、适当运动、保证充足睡眠、天冷时注意保暖、避免突发情绪激动或负重。最后，要做到定期体检，早发现、早治疗。