防重于治，关注脑卒中后肩痛

■陶吉明（上海中医药大学附属曙光医院康复医学科）

肩痛是脑卒中后常见并发症。10%—22%的脑卒中患者在发病2—3 月内会出现偏瘫侧的肩痛症状，且易引发患肩活动受限、患侧上肢肿胀，令患者产生焦虑、恐惧、抑郁等心理，造成生活质量的显著下降。早期预防、早期关注是脑卒中后肩痛的防治重点。

预防重点

脑卒中后肩痛病因复杂，肩关节的半脱位、脑卒中后痉挛、肩手综合征等常见诱发因素需引起医者及家属的重视。

增肌力、抗重力，预防肩关节半脱位引发肩痛。脑卒中后偏瘫患者的肩关节周围肌群早期常呈弛缓、软弱、瘫痪状态，对肩关节无法形成支撑和保护。坐位、站位时由于重力作用，对关节囊、喙肱韧带、三角肌等软组织持续、过度地牵拉，逐渐使肱骨头从肩关节盂中脱出。患者主诉肩痛后，家属往往能触摸到其肩关节周围的空虚、脱落感，X 线检查可看到肩关节的半脱位影像特征。肩关节的半脱位使患者遭遇脑卒中后的“二次痛苦”，由于肩关节周围的疼痛较为剧烈，夜间尤甚，严重影响了睡眠和日常功能训练恢复，且易滋生不良情绪，早诊断、早预防的重要性不言而喻。

为避免脑卒中软瘫期的肩关节半脱位，首先必须注意在坐位、站位情况下的肩关节保护，防止肩关节因重力作用的持续牵拉而脱出肩关节盂。可予三角巾进行外固定，托住手肘部以防止肩关节因重力作用的持续牵拉而脱出肩关节盂，坐位时前方建议放置支撑桌，能够将患肢托起，避免下垂；仰卧位患侧肩胛骨下垫枕，使肩处于前伸位；鼓励早期健侧卧位（侧卧、患侧在上），肩前伸、前屈，肘伸直，前臂旋后。其次，家属可用毛巾包裹冰块擦拭肩关节外侧的三角肌、肩胛骨外侧的冈下肌以及肩胛冈上窝的冈上肌，运用快速摩擦、拍打、挤压肌腹及肌腱的方式刺激瘫痪肌，恢复肌肉收缩力。最后，须鼓励患者多做肩关节周围活动，如耸肩、肩前屈、肩外展等动作，主动收缩瘫痪肌是预防肩关节半脱位的根本方法。如患者瘫痪程度较重，可向专职康复医师、治疗师求助行器械、徒手技术辅助无痛肩关节全范围活动，加快偏瘫侧肌力恢复，降低肩关节半脱位的发生概率。

预防脑卒中后痉挛引起的肩痛

脑卒中后偏瘫患者上肢屈肌痉挛模式占优势，肌肉张力增高，导致肩胛骨及肩关节周围肌肉韧带张力失衡，常表现为肩胛骨下沉后撤，肱骨内收内旋、肘关节屈曲，影响肩关节正常的运动模式与协调性。当家属被动或患者主动牵拉肩关节时，痉挛肌肉附着的骨膜部位也会受到持续性牵拉，而此时上肢恰恰又缺乏反射性肌肉活动，故而引发肩部疼痛。因此改善肌肉痉挛状态，抑制肩关节异常运动模式，促进肌肉张力正常化及正常运动节律尤为重要。

如何进行偏瘫患者上肢痉挛管理，对于降低患者肩痛发生及减轻家属照顾负担有重大意义。首先，可对肩关节周围肌肉进行按摩放松及在无痛范围内被动关节活动，缓解肌肉痉挛。其次，要进行躯干训练，躯干的稳定性是确保上肢能够进行随意运动的前提，患者可在卧位或坐位下进行，屈髋屈膝，在家属辅助下，患者双手交叉相握，肘关节伸直，双臂带动身体水平向两侧充分旋转，左右为1 组，每次可做15—20 组；患者坐位，可在身体前方放一支撑物如椅子、瑜伽球，双手交叉相握，躯干前屈，双手尽量向前伸，前后为1 组，每次可做15—20 组。最后，可进行肩关节运动控制训练，在辅助下进行肩胛骨的上抬、下降、前伸、后缩，肩关节的外展外旋活动，并在最大活动范围处进行静力性收缩，每次坚持10 秒钟。此外，关节负重可增加本体感觉输入，引起肩关节周围肌肉收缩，患者上肢撑于床面或木椅上，患肢外展外旋，指尖向后，躯干向患肢倾斜，在自身肢体的重力下，进行关节挤压，达到缓解痉挛、稳定肩关节的作用。如果在这过程中患者出现疼痛加剧，就要及时就诊，寻求专业康复治疗师帮助。

预防肩手综合征引起的肩痛

肩手综合征的发生与患者交感神经系统功能障碍、上肢淋巴回流受阻、早期不正确肢体摆放或运动模式导致损伤、暴力牵拉、患肢输液渗漏等诸多因素有关，典型表现为肩痛、手浮肿、活动受限，严重者后期会出现肌肉萎缩。研究表明，防治肩手综合征最有效的手段就是早期预防。

与肩关节半脱位预防相似，脑卒中早期正确的良肢位摆放对于预防肩手综合征至关重要，宣教预防意义重大。

偏瘫早期患者处于仰卧位时，患侧自肩至整个上肢均需用软枕垫高，患肢距离身体一定距离，手指伸展（见图1-1）；健侧卧位时，胸前放一软枕，患肢充分伸展放于软枕上，肩关节前伸，掌心向下（见图1-2）；患侧卧位时，患肩前伸，掌心向上，后背放软枕防止躯干后仰，胸前放一软枕支撑健侧肢体（见图1-3）；处于坐位时，患侧肢体也需要支撑物抬高。此外，家属在给患者穿衣服、进行床到轮椅转移过程中，都要注意保护偏瘫侧肢体，避免大力拉扯，也不要双手放于患者腋窝下借力转移，这都会对患侧肩关节造成损伤，进而引发肩痛。其次，可从近端到远端依次对患侧肢体进行被动活动及肌肉按压放松，并鼓励患者健侧带动患侧主动运动，发挥上肢肌肉泵作用，加速上肢血液及淋巴回流，预防水肿的发生，同时诱发上肢肌肉活动，维持肌肉长度。

综合康复筑牢脑卒中后肩痛健康防治体系

临床发现，脑卒中后肩痛严重阻碍了患者的后续康复进程，预防肩痛发生，需要医、护、家属及患者本人的主观重视。通过早期重视、早期关注、良好的体位摆放，大部分患者能平稳渡过脑卒中后肩痛的高危期。而一旦出现脑卒中后肩痛，也无需心理负担过重，应尽快就诊明确肩痛病因，对症积极治疗改善疼痛，综合康复防治继发性功能障碍。

改善脑卒中后肩痛的综合康复措施众多，应根据患者的个体差异性及康复技术适宜性筛选治疗组合。通过专业化的临床诊断及康复评估拟定治疗方案，主要的中西康复方式有：中药内服外敷、中药熏蒸、针灸、推拿、传统功法等；物理因子治疗（电、光、磁、热、冲击波等）、神经易化技术、肌内效贴等；疼痛剧烈者也可在医师指导下酌情阶梯使用镇痛、镇静类药物；保守治疗无效者可考虑肌腱挛缩松解、肩袖修补、星状神经节阻滞等手术治疗。此外，脑卒中后肩痛反复发作超过3 个月的患者极易出现焦虑、抑郁等情绪症状，在积极治疗的同时也需要医、护、家属的紧密配合，使其危害性降到最低。

总而言之，树立脑卒中后肩痛“未病先防”的理念是重中之重，同时兼顾“既病防变”及“愈后防复”，筑牢脑卒中后肩痛健康防治体系，提升脑卒中后肩痛康复健康服务水平。