基于中医体质学说四个基本原理探讨膝骨关节炎的防治

2024-03-15王俊鹏孙河龙

风湿病与关节炎 2024年1期

王俊鹏孙河龙

【摘要】膝骨关节炎是常见的慢性退行性骨科疾病，严重影响着中老年人的生活质量。从中医体质学说四个基本原理（体质过程论、禀赋遗传论、形神构成论、环境制约论）的角度，重点阐述膝骨关节炎与偏颇体质之间的内涵联系，探讨基于体质学说四个基本原理防治膝骨关节炎的可行性。通过查阅诸多关于膝骨关节炎常见偏颇体质的研究发现，阳虚质、血瘀质和痰湿质是膝骨关节炎的易感体质，提出未病调体防病，已病辨体论治，愈后调体防复的防治原则，以期对临床防治膝骨关节炎有所裨益。

【关键词】膝骨关节炎；体质学说；四个基本原理；中医；辨体防治

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是以反复性膝关节肿痛、僵硬和活动受限等为临床特征的疾病，病程发展至晚期可致残。中医体质学是根据偏颇体质的生理病理特点，为疾病的预防和治疗制定个体化指导的一门学科。体质过程论，禀赋遗传论，形神构成论和环境制约论是中医体质学说四个基本原理。近年来，不断有学者围绕中医体质学四个基本原理的科学性进行了大量实证研究，取得了诸多具有代表性的研究成果。因此，笔者认为，可以将体质学说四个基本原理应用到KOA的防治中，拓宽体质学说的应用领域，为临床防治KOA提供新途径。笔者通过查阅文献，阐述中医体质学说四个基本原理与KOA的内在联系，将易感KOA的偏颇体质作为研究对象，未病时予以调体防病，已病则辨体论治，愈后调体防复，为KOA患者制定个性化的预防和治疗方法，提高临床疗效和公民膝关节健康水平。

1 KOA与中医体质四种基本理论的相关性

1.1 KOA与体质过程论体质过程论认为，不同生命时期和不同性别人群的体质特点与发病倾向均有所差别。一项针对380例50岁以上中老年人群开展的KOA与年龄段以及性别相关性调查表明，男性和女性患KOA的概率分别为11.83%和24.74%，50～59岁KOA患病率为9.76%，60～69岁为22.66%，60岁以上女性的患病率较男性高［1］。另有研究显示，血瘀质和痰湿质KOA患者在50～59岁人群中较多见，阳虚质KOA患者在60～69岁人群中较多见，血瘀质、阳虚质和痰湿质KOA男性患者数量均低于女性［2］。从以上学者的研究中可发现，KOA发病率和发病体质倾向与年龄和性别有关，为治疗不同性别和年龄段的KOA患者提供了诊疗思路。

1.2 KOA与禀赋遗传论先天禀赋遗传是造成体质差异的重要因素，且产生的影响难以改变。现代基因组学研究表明，每种体质均有独特的基因表达模式。基因表达失调或紊乱是造成八种偏颇体质的重要原因之一，基因能够直接或间接影响中医体质对疾病种类的易罹性［3］。有调查发现，遗传异常与KOA的发病有关［4］。携带炎症因子等位基因如肿瘤坏死因子α多态性位点的人群患原发性KOA风险较高；在年龄 > 55岁的中老年人群中，Toll样受体9基因多态性是易感原发性KOA的最典型因素之一。李国诚等［5］通过建立退行性KOA小鼠模型，探究Sonic Hedgehog（Shh）因子在退行性关节炎中的作用机制。qRT-PCR结果表明，Timp-3基因表达明显增高，提示Shh因子是通过上调软骨细胞中Timp-3基因表达，促进降解内源性聚蛋白多糖酶实现的。上述调查和实验表明，KOA的发病具有禀赋遗传特性。

1.3 KOA与形神构成论中医学认为，形是与神相对的客观存在的物体，神是对客观世界的主观映像在形体上的反映。形对应人的生理活动，神对应人的心理活动。KOA发病是生理活动和心理精神活动共同作用的结果。唐德志等［6］认为，消极心理特别是情志抑郁或焦虑可造成气机郁滞，进而造成血瘀、痰凝等，直接或间接地影响机体生理活动状态，造成KOA。多项研究表明，KOA好发于阳虚质、血瘀质和痰湿质等偏颇体质，焦虑状态和抑郁情绪与痰湿质、血瘀质、阳虚质等偏颇体质有关［7-10］。这说明KOA患者的精神活动对疾病的发生、发展产生了重要的影响。有研究表明，约有40%的KOA患者具有不同程度的焦虑和抑郁负性情绪，从而导致“心理-病理-心理”的恶性循环，影响KOA的康复。因此，在治疗KOA时，要注重心身共治才能取得良好疗效［11］。

1.4 KOA与环境制约论环境差异对不同体质的形成具有制约作用。自然环境和社会环境与KOA的发生、发展存在密切联系。有调查研究表明，不同节气与KOA的发生具有相关性。如白露时节过后，天气骤凉，极易感寒，容易发生寒湿痹阻型KOA。夏季多湿热，湿热痹阻型KOA在夏季多见。春季阴阳平衡，机体卫气充实，KOA发病较少［12］。一项针对新加坡华人KOA患病情况的流行病学调查显示，新加坡华人因饮食多辛辣油腻、多冷饮而导致肥胖，从而诱发KOA；新加坡华人中老年人群多从事体力劳动，久立久行等活动增加了KOA的发病率。新加坡气候潮湿，是另一个易患KOA的重要因素［13］。基于以上调查可认为，自然环境和社会环境均可对KOA的发生和发展产生一定的影响。

2 KOA辨证分型与偏颇体质之间的内涵联系

近年来，多位学者在对KOA与偏颇体质相关性的流行病学调查中指出，KOA以阳虚质、血瘀质和痰湿质多见［8-10］。也有学者从基因组学和代谢组学等角度分析了KOA的易感体质。郑璐玉［14］采用Luminex液相芯片法测定痰湿体质人群血清促炎症因子水平，发现痰湿体质人群存在白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白等促炎症因子的异常高表达。有学者通过比较阳虚质、血瘀质、痰湿质三种偏颇体质与平和質人群的外周血基因表达谱，发现阳虚体质患者的炎症相关基因的表达普遍上调［15］。与核酸合成相关的基因是血瘀体质表达下调的主要基因之一。与糖代谢以及脂类代谢有关的蛋白质表达紊乱是痰湿体质的重要特征，进一步印证了KOA的发病是糖代谢、脂代谢和免疫系统共同参与的结果。王世海等［16］对KOA患者血清基因表达水平进行研究，结果显示，患者血清miR-212-5p水平低表达，IL-6等促炎症因子水平高表达，关节软骨损伤加快。

目前，已有多位学者对KOA患者体质与证型的关联性进行了研究。高山等［17］对188例KOA患者采用Logistic回归分析发现，阳虚体质与气滞血瘀型KOA显著相关。王一全［18］对248例KOA患者体质与证型进行χ2检验，认为痰湿体质人群易患寒湿痹阻型KOA。齐晓红［19］对685例KOA患者体质、证型进行聚类Fenix和相关性分析，认为血瘀体质是易患肝肾亏虚型、气血两虚型KOA的偏颇体质之一。究其根本，阳虚体质患者阳气虚衰，无力推动气血津液运行，日久酿生瘀血，瘀必气滞。痰湿体质人群对梅雨季节和寒湿环境适应能力较差，容易感受风寒湿邪而致痹，发展为寒湿痹阻型KOA。血瘀体质人群久病入络，耗伤气血，肝肾络脉失养，可导致肝肾亏虚，进一步导致微循环障碍，使筋骨失养可兼见气血两虚型和肝肾亏虚型KOA。以上研究表明，即使是气滞血瘀等实证亦与阳虚体质有显著相关性，肝肾亏虚证和气血两虚证与血瘀体质具有关联性。这表明中医体质辨识能够反映出病机的详细特点。另外，王琦［20］认为，体质对中医证型的形成具有重要的影响，能够决定慢性疾病的发展倾向或转化慢性疾病的中医证型，证型容易发生改变，而体质具有兼容多种证型和长期稳定性的特点，故中医体质学说在指导KOA防治方面具有独特优势。

3 未病调体防病，已病辨体论治

3.1 未病调体防病中医调理阳虚、血瘀、痰湿等偏颇体质均可以采用针刺、药物熏蒸、代茶饮等方法，例如针刺内膝眼、外膝眼、关元、气海、命门、中脘、腰阳关、肾俞等穴位可以激发周身阳气。调理血瘀体质的关键在于活血化瘀，使用药物熏蒸方法时可将赤芍、海桐皮、牛膝、姜黄等中药入水煎取汁熏蒸皮肤，行气活血，调理瘀血体质。高尿酸血症是痰湿质KOA的危险因素之一，常饮用经煮沸或开水浸泡的含玉米须、伸筋草、百合等中药的代茶饮，可以降低痰湿体质患者外周血尿酸水平。

3.2 阳虚质KOA的防治阳虚质KOA患者由于素体阳气虚衰，主要表现为膝关节隐痛，拘挛麻木，遇寒加重，舌质淡胖，脉沉弱等。机体阳气虚衰，温煦功能下降，筋骨失去温养，导致骨质退变；阳虚蒸腾气化无权，关节液化生不足，造成软骨失养。阳虚质KOA患者患病易从寒化伤阳，故治疗上应遵循益火之源、温壮元阳的基本原则，临床上常用附子、肉桂、鹿角胶、熟地黄、枸杞子、山茱萸、菟丝子、杜仲等药物峻补肾阳、益精填髓。在临床使用中，应注意兼顾脾胃，酌情配伍人参、茯苓、白术等中药健脾益气。

3.3 血瘀质KOA的防治血瘀质KOA患者素有血行不畅的潜在倾向，主要表现为膝关节针刺样疼痛，部位固定不移，关节肿大，舌质紫黯，脉多弦涩等。《类证治裁》提出：“风寒湿乘虚内袭……因而留滞，久而成痹。”外邪内袭，荣卫行涩而不得宣行气血，久滞为痹。瘀血阻滞，津液行之不畅亦聚之为痰，病情缠绵难愈。故血瘀质KOA的治疗应遵循活血祛瘀、疏通经络的原则，临床上可选用活血化瘀汤加减。黄芪益气活血，牛膝、当归活血通经，丹参、白芍、红花、川芎活血养血，地龙加强通经活络之效。诸药合用，共奏益气血、通经络、壮筋骨之效。

3.4 痰湿质KOA的防治痰湿质KOA患者素体痰湿较盛，主要表现为膝关节酸痛，遇阴雨天气加重，舌淡，苔白腻，脉多沉缓。湿邪具有重着、黏腻、趋下特点，易流注附着膝关节而见酸楚沉重，肌肤不仁。《素问》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”认为脾失运化是导致机体津液代谢障碍，痰湿内生的重要原因。六淫之湿邪易伤脾阳，无论外湿、内湿均可影响脾胃健运功能而致脾虚湿盛。水惟畏土，治湿当先理脾，故痰湿质KOA的治疗应当注重健脾泄浊，临床上可选用薏苡仁汤加减。薏苡仁缓解关节拘挛，配伍苍术奏健脾燥湿之功；麻黄、川乌与桂枝温化通阳助除湿。诸药合用，共行健脾祛痰湿之效。痰湿得除，痹证自愈。

4 愈后调体防复

KOA是一种慢性退行性疾病，无法根治且症状易复发。经过有效治疗，症状一般能够得到缓解。在KOA缓解期，患者仍要从饮食、起居、情志、形体锻炼等方面进行调体养护，防其复发。例如阳虚体质患者应少食生冷食物。痰湿体质患者应清淡饮食，少食油腻。血瘀体质患者应减少摄入味咸厚重的食物。有研究表明，坚持锻炼中医传统功法可以改善偏颇体质，有效减少相关偏颇体质KOA的发生［21］。如练习太极剑、八段锦等可以改善阳虚体质，运气功法如站桩功、长寿功等可以改善痰湿体质，坚持锻炼易筋经、五禽戏等可以改善血瘀体质。

5 小结

KOA与中医体质密切相关，通过纠正偏颇体质防治具有积极的意义。但目前国内外对体质辨识在KOA分子层面的特征研究仍不够深入，还需进一步深入探讨偏颇体质在KOA发病因素中微观层面的机制，使中医体质学四个基本原理能够更好地应用到KOA的防治中。

参考文献

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