关节镜下微创手术治疗老年继发性腘窝囊肿的临床疗效

刘晟 罗浩 李晋 门宏亮 孙铭 李杰 赵绍宏 金希 张利恒

(1长春中医药大学,吉林 长春 130117;2吉林省人民医院)

腘窝囊肿按照病因学分为原发性和继发性。其中继发性腘窝囊肿是老年群体常见的膝关节病变,且往往不是单独存在的病理改变,与膝关节内半月板损伤、骨性关节炎等病变有关,形成与关节腔相通的单向通道机制〔1〕。传统手术方式多采用大切口开放术式,虽然解决了单一囊肿的疼痛压迫症状,但不能处理膝关节内原发病变,导致术后复发率可达50%以上〔2〕,究其原因为关节腔内病变形成积液集聚并向后方单向流动的机制没有从根本上破除,导致高复发风险显著增加,而且开放的创面损伤较大〔3〕。目前临床上主要采用关节镜主流术式治疗腘窝囊肿,不仅切除囊肿,同时处理关节腔内原发病变,解除了单向活瓣机制〔4〕,提高手术安全性并适应骨科微创化要求,从根本上达到了标本兼治的手术效果,但针对患者个体化选择关节镜术式还没有统一标准。本文拟分析不同分型囊肿采用关节镜下微创手术治疗老年性肋窝囊肿的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月至2023年2月采用关节镜微创手术治疗老年继发性腘窝囊肿患者116例,男32例,女84例;年龄60～82岁,平均65岁;病程3～24个月,平均12个月;均为单侧发病,左膝53例,右膝63例。患者均有不同程度膝关节活动受限伴疼痛、肿胀症状,查体可触及腘窝区肿大包块,囊肿大小体表最大直径4～10 cm。所有患者术前行患肢膝关节磁共振成像(MRI)检查,均合并膝关节退行性变加重导致的骨性关节炎、半月板撕裂或损伤、关节内游离体等不同病变,MRI提示腘窝囊肿沿腓肠肌内侧肌腱和半膜肌肌腱之间的间隙与膝关节腔相通。根据Rauschning和Lindgren分级〔5〕,A、B两型术前Ⅰ级12例,Ⅱ级90例,Ⅲ级14例。纳入标准:60岁以上腘窝囊肿病例,患者因腘窝区局部出现疼痛、肿胀、伴活动受限需要手术治疗或合并关节腔内半月板撕裂、骨性关节炎等需要关节镜治疗时行腘窝囊肿切除术。排除标准:腘窝区不明原因的实性肿物、不明确的囊性肿物或血管病变等不适合关节镜手术的病例。

1.2囊肿分型 根据MRI示囊肿的大小、厚度、是否腔内分隔将病例分为A型和B型。A型为具有囊肿较小、囊壁较薄、单一囊腔特点的病例,此类病例一般发生于囊肿出现的早期,膝关节症状和体征不明显,腘窝区还未形成储存大量积液的囊壁条件〔6〕,对周围的神经血管压迫较轻或未产生压迫作用,故采用单纯关节镜下经前内、前外侧入路(5 mm×5 mm)通道扩大术。B型为具有囊肿巨大、囊壁增厚、多分隔囊腔特点的病例,此型一般伴有伸屈活动受限和不同程度神经血管压迫症状,反映了囊肿长期形成的典型特点,单纯的关节镜下通道扩大术由于不能完整切除囊壁而会造成复发〔7〕,故采用关节镜下经前内、前外侧入路通道扩大术联合后内侧小切口(3 cm)囊壁切除术。

1.3手术方法 A型病例手术方法是单纯关节镜下经前内、前外侧入路通道扩大术:手术患者均采取腰硬联合麻醉方式,麻醉后患者取仰卧位,充分暴露患肢膝关节,予常规消毒、铺巾,将患肢膝关节屈曲90 °,建立前内、前外侧入路,注意前外侧入路开口尽量向内侧近髌韧带处,以便于器械顺利达到股骨内髁后方。依次检查内外侧间室、髌上滑囊及髁间窝等结构,根据镜下半月板损伤、软骨损伤或增生、滑膜增生等问题,选择性采取半月板缝合或半月板修整术、增生滑膜切除术、软骨修整术或游离体取出术等术式,充分处理关节前方病变。刨刀及射频处理髁间窝增生滑膜,经前交叉韧带和后交叉韧带间隙,进入髁间窝后方,建立后纵隔通道,观察囊肿与关节腔之间的单向活瓣,插入探钩或刨刀,沿腓肠肌内侧头内侧予探钩扩张单向交通瓣或予刨刀切除部分反折处关节囊,助手通过反复挤压腘窝处囊肿凸起部,可见液体自活瓣口不断流出,呈淡黄色黏稠性质。彻底清理该处滑膜,彻底扩大腓肠肌内侧头和半膜肌腱间的交通口(5 mm×5 mm),不做囊壁切除,使前方膝关节腔和后方囊肿之间恢复积液双向流动的通道,术毕对术区行无菌敷料加压包扎。B型病例的手术方式是在通道扩大术的基础上,使患肢屈膝30 °,充分暴露腘窝区囊肿,取膝关节后内侧长3 cm左右的斜行小切口,依次切开皮肤和深部筋膜,钝性分离囊肿周围肌肉及肌腱组织,认真探查囊肿周围附着组织,清晰显露囊肿根部,确认安全后将囊肿完整剥离,注意避免损伤神经血管,若术中见外侧囊壁紧邻血管束,对紧邻神经血管束的外侧部分囊壁应保留〔8〕。将剥离囊肿送病理检查,缝合后用无菌敷料加压包扎腘窝区,术毕。

1.4术后处理 手术过程顺利,术中无神经血管损伤。患者术后静点氟比洛芬酯(50 mg)至3 d,1次/d;术后膝部弹力绷带包扎2 d;术后1 d行直腿抬高功能练习及踝泵训练,2次/d,50组/次;术后3 d行膝关节主动屈伸锻炼并短距离不完全负重行走,术后5 d强化膝关节主被动屈伸功能锻炼并行正常行走训练。切口隔日换药,术后14 d拆线。平均住院(5.0±1.2)d,出院后每周复查,指导功能锻炼至患膝关节活动范围达到正常水平。

1.5疗效评价 经术后积极随访,患者均获得术后3～12个月(平均6个月)的MRI复查,评估术后有无复发情况。采用对比手术前后Rauschning和Lindgren分级,依据术后膝关节症状和腘窝症状综合评定手术疗效。0级:膝关节无肿痛及活动受限;Ⅰ级:剧烈运动后出现轻度关节肿痛,活动受限<10 °;Ⅱ级:正常运动后出现中度关节肿痛,活动受限10～20 °;Ⅲ级:休息时出现显著的关节肿痛,活动受限>20 °。

2 结 果

116例患者均获得术后3～24个月随访,平均12个月。所有患者膝关节疼痛、肿胀及活动受限减弱或消失,膝关节活动范围正常,与术前比较腘窝部位肿块消失,患者术后行3～12(平均6)个月MRI检查明确无复发。末次随访结果显示Rauschning和Lindgren分级仅含0～1级,A、B两型术后0级57例,Ⅰ级59例,好转率100%,总有效率100%,无复发病例。其中,有4例疼痛症状较术后加重,但未出现肿胀症状,考虑是由于膝关节骨性关节炎这一原发病加重,与腘窝囊肿无关。

3 讨 论

腘窝囊肿是由于膝关节后方腓肠肌滑囊与半膜肌滑囊经过炎性刺激和反复摩擦而形成扩张,表现为半膜肌滑囊或腓肠肌内侧头与半膜肌二者之间的滑囊多发,并与关节相通,形成单向阀门机制〔9〕,是一种常见的膝关节疾病。腘窝囊肿在病因学上分为原发性和继发性,原发性腘窝囊肿几乎见于儿童,且囊肿不与前方相通,以双侧为主,在临床中以继发性腘窝囊肿常见〔9〕。目前相关研究已证实单向流通的瓣膜机制存在于后方关节囊,单向活瓣阻止囊肿中液体向前方关节腔反流,逐渐加重腘窝区滑囊局部关节液的聚积〔10〕。研究表明继发性腘窝囊肿多伴有关节内伤病,如半月板损伤、骨性关节炎等病变〔11〕,这些病变会进一步导致膝关节积液的增多,在关节内压力增大的情况下,关节液通过单向开放的阀门机制只能进入腘窝,经过局部刺激腘窝区囊壁形成和肥厚,从而在膝关节的长期屈伸活动中加速关节前方积液经单向瓣膜进入腘窝区滑囊〔12〕。因此,在解除单向活瓣机制的同时处理关节腔的原发病变对治疗继发性腘窝囊肿至关重要。相比较关节镜手术,传统大切口开放手术的局限是只能减轻囊肿局部的压迫,既未解决关节内的原发病,恢复关节液在关节囊内正常的双向流通,又未彻底封闭囊腔起到持续对抗压力的效果,往往存在较高的复发率及更大的创伤〔3,13〕,关节镜手术不仅处理关节内病变,也可以同时切除单向活瓣内口及囊肿本身〔14〕,在临床上较传统开放手术优势明显。

经长期开展关节镜治疗腘窝囊肿的临床研究,本文发现不同病程患者MRI检查显示囊肿大小、囊壁是否增厚、囊腔是否分隔等方面存在差异,一部分患者囊肿较小、囊壁较薄且呈单一囊腔,膝关节症状较轻;另一部分患者囊肿较大,囊壁增厚,呈多分隔囊腔,膝关节疼痛、肿胀症状严重,查体呈腘窝区巨大包块。两种类型的发病机制和性质相似,对于A型囊肿,本文采用单纯关节镜下通道扩大术,形成双向关节液流通,完成了治疗腘窝囊肿的关键步骤,若行辅助后内侧切开,存在囊肿位置不好确定、损伤较大等问题,所以后方囊壁不做切除,术后不会产生腘窝区神经和血管局部压迫症状;对于B型囊肿,有Meta分析显示,与单纯关节镜下通道扩大术相比,联合镜下囊壁切除术后MRI复查发现囊肿残留比例占34.62%,说明镜下囊壁切除术还存在复发可能〔15〕。因此本文不使用联合镜下囊壁切除术这一术式,创新采用在关节镜下通道扩大术的基础上联合后内侧小切口(3 cm)囊壁切除术,在处理膝关节内病变后,完全切除后方腘窝区囊肿的残留大块囊壁,术后病理报告为腘窝囊肿,相比于镜下囊壁切除术,对囊壁切除更加彻底。Ahn等〔16〕对31例腘窝囊肿患者开展联合囊壁切除术治疗,经过平均36个月的随访,94%患者膝关节及腘窝症状明显改善。Cho〔17〕对105例患者进行术前、术中、术后的MRI检查和病理研究,2年随访无复发病例。由此可见,利用镜下和切开两种术式的联合,尽量彻底切除腘窝囊肿囊壁,可以提高手术成功率,降低囊肿残留率,减少囊肿复发率并提高患者术后满意度。

关节镜治疗膝关节腘窝囊肿在临床中已广泛开展,但也存在神经血管损伤等相应风险,Kp等〔18〕报道1例在行关节镜下囊壁切除术2个月后出现腘动脉假性动脉瘤,建议在术中刨削囊壁时注意不要触及外侧囊壁,防止医源性损伤腘动脉。通过长期对病例研究分析,无论是单纯通道扩大术还是辅助后内侧小切口囊壁切除术,按照分型个体化治疗都最大限度减少了术中医源性损伤。对于A型病例采用单纯通道扩大术,术中进行后纵隔通道扩大时内壁一旦显露脂肪组织提示紧邻腘窝的神经和血管,应立即停止操作,以保护血管和神经的安全。对于B型病例的术式目前争议较多,但本文采用关节镜辅助后内侧小切口(3 cm)囊壁切除术,术中严格控制切口长度,开口部位尽量偏向腓肠肌内侧头内侧,以便于远离神经血管束。建议在作后内侧小切口时只用尖刀切皮,再用血管钳钝性分离寻找囊肿根部。一般情况下,因腓肠肌内侧头的解剖位置在囊肿外侧,手术过程基本不会影响神经血管束。若囊肿的位置特殊,分布于腓肠肌内侧头的内外两侧之间,术中应积极保留外侧少部分囊壁〔19〕,确保切除囊壁的过程中降低神经血管损伤风险。

关于关节镜微创手术治疗继发性腘窝囊肿的建议:①要根据囊肿MRI提示的不同分型选择性、个体化制定手术方案;②手术关键是形成双向流通,但对于B型患者,联合后内侧小切口囊壁切除术更具优势;③选择前内侧、前外侧入路可以完整处理关节内病变,并能够从关节前方打通单向活瓣,易于操作;④联合后内侧小切口囊壁切除术要做到切口小、尽量钝性分离囊壁、囊壁切除完整、在囊肿凸起部开口等关键步骤,减轻患者术后肿胀。但目前临床上争议的焦点主要集中于:①前侧和后内侧等何种关节镜手术入路是最佳入路;②关节镜下通道扩大术和联合囊壁切除术的优劣;③腘窝囊肿囊壁是否需要完全切除,应该选择哪种切除术式。

综上,关节镜下微创手术治疗继发性腘窝囊肿解决了传统切开手术的限制和不足。根据囊肿的不同分型选择性、个体化治疗继发性腘窝囊肿,重点并创新使用了关节镜下行通道扩大术(5 mm×5 mm)或联合后内侧小切口(3 cm)囊壁切除术,真正改善了关节内病变和单向活瓣机制,对于符合条件的病例,尽可能完整切除囊壁,起到显著降低囊肿残留率和复发率的作用。