破格救心汤治疗急性心力衰竭1 则*

刘浩辉，黎卉，卢有亮，刘树生，倪世豪，杨忠奇，彭晓红

（1. 广州中医药大学第一附属医院，广州 510400；2. 第一临床医学院，广州中医药大学，广州510006；3.中医证候全国重点实验室，广州中医药大学第一附属医院，广州 510400；4.广州中医药大学第一附属医院白云医院，广州 510470）

急性心力衰竭是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高。急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血及组织器官低灌注为特征的各种症状和体征[1]。目前现代医学治疗急性心力衰竭主要以利尿剂、血管活性药物为主，药物治疗欠佳的患者，予机械循环支持治疗。本例患者急性心衰合并肝肾功能异常，笔者采用破格救心汤联合常规治疗，疗效卓著，无明显不良反应，现报告如下。

1 病案摘要

患者男性，74 岁，主因“反复咳嗽咳痰、气促1 周，加重1 天”入院，既往有病态窦房结综合征、心房颤动病史，2016 年在国外植入永久起搏器。入院症见：神疲，躁动不安，呼吸气促，少尿。查体：体温：36.7 ℃，脉率：170 次/分，呼吸：36 次/分，血压：78/45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧饱和度测不出。听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿性啰音。心界扩大，心率180 次/分，心率绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部查体无明显异常。双下肢无明显水肿。舌淡，苔薄白，脉促。实验室检查：床旁血气分析：酸碱度：7.232，二氧化碳分压：39.8 mmHg，氧分压：45 mmHg，碳酸氢根：16.7 mmol/L，碱剩余：-11.0 mmol/L，乳酸：14.54 mmol/L。NT-proBNP：17 826 pg/mL。肌钙蛋白：0.08 ng/mL，肌酸激酶：407 U/L，肌酸激酶同工酶：28U/L，α-羟丁酸脱氢酶：324U/L，乳酸脱氢酶：443U/L。降钙素原：0.234 ng/mL。生化组合：钾：4.23 mmol/L，钠：139.0mmol/L，BUN：6.9mmol/L，肌酐：104μmmol/L，丙氨酸氨基转移酶：39 U/L，门冬氨酸氨基转移酶：66 U/L，总蛋白：69.7 g/L，总胆红素：40.2 μmol/L，直接胆红素：19.0 μmol/L，总胆固醇：3.5 mmol/L，甘油三酯：0.81 mmol/L，低密度脂蛋白：2.74 mmol/L，葡萄糖：12.25 mmol/L。心电图示：快速型心房颤动，ST段压低，室性早搏。中医诊断：心衰病（心阳虚衰证）。西医诊断：1）心源性休克。2）急性心力衰竭。3）心律失常快速型心房颤动。4）心脏起搏器置入状态。5）肺部感染。6）代谢性酸中毒。入院后予以气管插管、呼吸机辅助通气及强心、利尿抗心力衰竭、胺碘酮控制心率等治疗。入院第2 天，患者病情进一步加重，表现为尿少，对利尿剂无反应，入院24 小时尿量650 mL，气道内涌出大量粉红色泡沫痰（图1），肝肾功能进一步衰竭。停用胺碘酮，予破格救心汤加减。处方：黑顺片（附子）20 g（先煎），干姜15 g，炙甘草15 g，酒萸肉20 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），红参须15 g（后下），砂仁10 g（后下），茯苓20 g，泽泻20 g，煅磁石30 g（先煎）。用法用量：3 剂，每日1 剂，水煎至100 mL，温服，每日3 次，分次鼻饲。第1 天多次经胃管鼻饲，每次50 mL，每2 h 一次。用药两天后，患者心功能及各器官功能明显好转，生命体征平稳，尿量明显增加，血管活性药物减停，各项理化指标较前明显好转（图2）。使用破格救心汤6 剂后，患者顺利脱离呼吸机，成功拔除气管插管。入院2 周后转普通病房继续治疗，后康复出院。

图1 气道内大量粉红色泡沫痰

图2 实验室检查变化趋势图

2 讨论

急性心力衰竭归属于中医学“心衰”范畴，病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关。基本病机为心之气血阴阳虚衰，心血不运，血脉瘀阻[2]。病理性质总属本虚标实，本虚为气、血、阴、阳亏虚，标实以血瘀为主，兼有痰浊、水饮、气滞[3]。本案患者年过七旬，心肾阳气不足，受外邪侵袭，阻遏心阳，心阳虚衰，失于温煦，而出现神疲，躁扰不宁；心气涣散，肺气不敛，则呼吸急促。故急则治其标，治以回阳救逆，益气固脱。

方药上，破格救心汤是李可老中医创制的治疗心衰重症的方剂，源于《伤寒论》四逆汤类方、四逆汤衍生方参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，重用附子加山萸肉而成。附子大辛大热，温阳强心，佐以炙甘草扶正解毒，红参大补元气，山萸肉收敛元气，龙骨、牡蛎固肾摄精，磁石潜阳平喘，共奏回阳救逆、益气固脱之功[4]。

既往研究[5-7]表明，破格救心汤可改善中医证候，缩短症状缓解时间和机械通气时间，有增加心输出量，降低外周血管阻力，明显改善患者血流动力学的作用。远期预后方面，可降低3 个月再住院率。

本院使用破格救心汤，强调大火煮开后小火慢熬2 h，红参同砂仁最后15 min 放入煎药。重症患者积极插胃管，首日经胃管每两小时鼻饲50 mL，温服。本例患者在急性心力衰竭致心源性休克、多器官功能不全的情况下，使用破格救心汤，用方后心功能得到快速改善，从而改善各器官供血供氧，肝肾功能亦得到改善，未见明显不良反应。因此，临床治疗过程中，在急性心力衰竭，中医辨证为心阳虚衰证的情况下使用破格救心汤可起到回阳救逆的作用。

综上所述，破格救心汤治疗急性心力衰竭效果显著，安全性好。