国医大师熊继柏治疗泄泻用药规律探究*

张涛，谭超，2，3

（1.湖南中医药大学，长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007；3.国医大师熊继柏传承工作室，长沙 410007）

熊继柏（1942-），国医大师，中国中医科学院学部委员，湖南中医药大学教授，主任医师，博士生导师。湖南省第一届名中医，湖南中医药大学第一附属医院特聘学术顾问、终身教授，湖南省保健委员会医疗保健核心专家。全国老中医药专家学术经验继承工作第四、第五、第六、第七批指导老师，中华中医药学会内经学分会顾问。

熊继柏教授十三岁开始习医，十六岁开始行医，从事中医临床六十余年从未间断，其中并从事中医高等教学三十余年，主讲中医经典课，并任湖南中医药大学中医经典教研室主任。熊继柏教授临证诊疾，四诊合参，善抓主症，辨明病机，因证选方，依方遣药。理论功底扎实、临证经验丰富、辨析思维敏捷可谓其临证特色。

泄泻是一种临床常见病及多发病，以排便次数增多、粪质稀溏，甚至完谷不化、泻出如水样为主要表现。《内经》中称之为泄，有“濡泄”“飧泄”“洞泄”“溏泄”“鹜溏”等之称。汉唐时代称之为“下利”。宋代以后统称为“泄泻”。也有根据病因或病机命名的，如“暑泄”“大肠泄”等。病名虽多，但皆未离“泄泻”二字。正如《丹台玉案·泄泻门》所言：“泄者，如水之泄也，势由缓；泻者，势似直下，微有不同，而其病则一，故总名之曰泄泻。”古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现统称为“泄泻”。相当于现代西医的急、慢性肠炎及肠易激综合征等疾病[1]。随着现代饮食结构、自然环境和社会环境的改变，功能性腹泻的发病率逐年增高。相较于西医以维持水和电解质平衡治疗为主，中医的辨证施治具有独特的优势[2]。从现代医学的角度来看，泄泻可能是由多种疾病引起而出现的一个症状，也可能是某个疾病的致病原因，熊继柏教授临证时，以“抓主症”为特点来进行辨证论治，取得良好的临床效果。

为此，该文借助于中医传承辅助平台软件（V3.0），归纳和分析熊继柏教授在湖南中医药大学第一附属医院泄泻患者的门诊病历数据，利用该平台软件的关联规则、复杂系统熵聚类等统计方法进行数据挖掘和分析，总结药物的性味、归经、应用频次、药对组合，并且结合熊继柏教授对泄泻病因病机、治则治法的认识，明确核心用药，探索诊治规律及用药规律，以期指导中医学者从中受到启发。

1 资料与方法

1.1 医案来源 本研究内容来源于熊继柏教授在湖南中医药大学第一附属医院国医堂诊治的泄泻病案（2018 年1 月1 日至2020 年12 月31 日）。

1.2 纳入标准 1）选择主症描述中明确记载泄泻的医案处方且医案信息完整。2）治疗处方为中药汤剂且有明确的药物组成和剂量。3）医案重复者，只取其一。

1.3 排除标准 1）不符合纳入标准者。2）医案不完整，包括药物、剂量缺失者。3）依从性差，不能连续服药，无法观察疗效者。4）处方中有口服止泻类西药，非纯中药治疗。

1.4 医案数据的规范化 上述得到的医案处方，所含药物均参考《中华人民共和国药典》（2015 年版）[3]（以下简称为《中国药典》）和《中药学》[4]中的中药名称进行规范化处理，如《中国药典》未单独收录其炮制品，则剔除药物炮制信息，如将“炒白术”规范为“白术”，“炒肉豆蔻”规范为“肉豆蔻”，“姜半夏”“法半夏”规范为“半夏”，“炙甘草”规范为“甘草”。《中国药典》未收录的中药，则以《中华本草》收录的名称进行规范处理；处方中的药物与药物之间用分号（英文）隔开。

1.5 医案数据的挖掘分析 将收集整理规范后的数据表格导入中医传承计算平台（V3.0）[5-6]中，应用平台的统计分析和关联规则等对国医大师治疗泄泻的病案处方进行挖掘分析，具体主要有药物的四气、五味及归经分布、药物频次、组方规律分析等。

2 结果

2.1 药物性味归经 对中药进行性味归经统计，可见药性以温、平、寒为主，药味以苦、辛、甘为主，归经以脾胃经为主，其次入肺、肾、心、大肠、胆经。见图1-3。

图1 四气饼状图

图2 五味柱状图

图3 归经统计雷达图

2.2 药物频次 利用平台对168 个处方、75 味中药进行频次统计，筛选出频次≥80 的中药，依次为砂仁、厚朴、黄连、木香、甘草、茯苓、白术、陈皮、半夏、西洋参，其中砂仁使用频次最高。其中前10 味药物为香砂六君子汤及连朴饮，频次排名11～20 味的药物与葛根芩连汤、四苓散、升阳益胃汤高度相似。详见表1。

表1 药物频次统计分析表

2.3 药物类别 对出现频次≥80 的中药功效类别按照药物频次由高到低的排序，发现频次＞140的5 种药物类别分别是补虚类（353 次）、化湿类（277 次）、理气类（236 次）、利水渗湿类（179 次）、清热类（149 次）。见图4。

图4 功效统计折线图

2.4 舌脉象频次 对168 位患者的舌象、苔象及脉象进行统计，共统计到舌象156 例，苔象149 例，脉象151 例（部分舌、苔、脉象的病例数据存在缺失，因此舌、苔、脉象例数不一致）。具体结果见表2，表3。

表2 舌象、苔象统计表

表3 脉象统计表

2.5 药物关联规则 使用中医传承平台中“组方规律”以规则分析为核心算法，根据以往经验及多次调试结果，设置支持度为70（表明药物组合在所选处方中出现的频次，本参数≤处方数），置信度为0.9（当A 药物出现，B 药物出现的概率），分析“用药模式”得到中医药治疗泄泻常用药物组合为43 个，见表4；通过网络图展示以上药物组合及药物之间关联，见图5。再通过“规则分析”分析出现频次在70 次及以上常用药物组合的关联规则，即处方中当出现左侧的药物时，出现右侧药物的概率，概率越大，两侧药物或药物组合同时使用的次数越多，结果见表5。

表4 治疗泄泻出现频次≥70 次的常用药物组合

表5 治疗泄泻出现频次≥70 次的常用药物组合间关联度分析

图5 治疗泄泻核心药物组合网络图

3 数据分析

目前，中医传承辅助平台系统对名老中医的经验传承方面得到广泛的认可及应用[7-9]。本研究基于中医传承辅助平台，并结合国医大师熊继柏教授访谈，探究国医大师熊继柏教授治疗泄泻用药经验。分析认为，治疗泄泻用药四气以温、平、寒为主，符合《内经》中的“寒者热之，热者寒之”的思想，属于正治法则；五味以苦、辛、甘为主，苦能燥湿，燥湿止泻，辛能散、能行，行气散湿；急性期以祛邪为主；甘能补能缓，健脾益气，缓解期以治本为主。使用较多的补益药如西洋参、黄芪、甘草等，多归脾胃经。使用较多的利水渗湿药如猪苓、茯苓、泽泻等，多归脾、肾经为主。熊继柏教授指出泄泻的病机关键在于湿盛和脾病。因湿盛而致脾病者，多为暴泻，如外感寒湿所致的寒湿困脾证，以藿香正气散为主方进行化裁；因脾虚而致湿邪不化者，多为久泻，如脾虚湿盛证，以香砂六君子汤或参苓白术散为主方加减，若久泻不止，酌情可加黄芪、葛根、羌活、防风等益气升阳之药，其效益彰。熊继柏教授在治疗泄泻过程中，注重药物的炮制，如喜用炒白术、煨肉豆蔻。白术土炒后，增强了补气健脾止泻的功用。肉豆蔻煨后，能增强豆蔻的温中作用。另外还注重药材的质量，如喜用广木香、阳春砂仁等道地药材。

通过频数统计和组方规律分析发现，国医大师熊继柏教授治疗泄泻核心药物为砂仁、厚朴、黄连、木香、甘草、茯苓、白术、陈皮、半夏、西洋参10 味药物，是以连朴饮和香砂六君子汤化裁而成。其处方最常用的药物群有砂仁-木香，陈皮-半夏，黄连-木香，茯苓-白术，厚朴-黄连等核心配伍，突出了健脾理气、清热燥湿的治则。另外从药物频次＞140 的5种药物类别分别是补虚类（353 次）、化湿类（277次）、理气类（236 次）、利水渗湿类（179 次）、清热类（149 次），进一步佐证了泄泻的核心病机为“脾虚湿盛”。同时，通过舌脉象的统计，舌红，苔薄黄、薄白、薄黄腻，脉细、细数、细滑，均能体现出熊继柏教授治疗泄泻的治法。亦是与主方香砂六君子汤和连朴饮相符合的，突出了熊继柏教授方证相应的用药规律。

《素问·举痛论》载：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。”脾虚所导致的泄泻，熊继柏教授以香砂四君子汤或六君子汤为底方，临证根据湿热的轻重进行药物加减，如湿重于热，加白扁豆、佩兰、薏苡仁等化湿之药，热重于湿加黄柏、茵陈、败酱草等清热除湿之品或合葛根芩连汤方加减。若饮食不节，运化失调，导致食积泻，则合方保和丸或枳实导滞丸加减。黎明之前（五更）阴气较盛，阳气未振，加之脾肾之阳本虚，故阳虚阴盛，阴气极而下行，则见黎明泻，即“五更泻”。正如《医方集解》所言：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃。”熊继柏教授认为，对于久泻与五更泻辨证属脾肾阳虚者，治疗皆以温肾暖脾为主，辅以涩肠止泻，壮火益土之药。且遵《医学三字经》之嘱：“脾肾泻，近天明，四神服，勿纷更。”治疗这种泄泻时应坚持长期服用四神丸，通过缓补命门之火来暖脾土，燥湿散寒止泻，切忌频繁更换处方而影响疗效。肝主疏泄，一则疏土助运，促进脾胃运化之力，二则协调脾胃之气机升降，共同维持人体气血津液生化与输布。《医学入门·五脏穿凿论》曰：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝。”忧愁思虑、郁怒不解等不良情绪过度，会导致肝气郁结，横逆犯胃，即会出现肝木乘土之泄泻。肝郁犯脾，多合用四逆散或加用香附、郁金等药来疏肝行气，解郁止泻。

4 典型病案

患者男性，30 岁，湖南长沙人。

初诊（2018 年6 月7 日）患者因腹泻20 余年就诊。患者20 余年前无明显诱因出现腹泻，当时未予以重视及特殊处理，近年来腹泻腹痛加重，多处求医未果遂前来我处就诊。

刻下症见：腹泻，肠鸣，腹痛，畏寒，疲乏，寐差，日夜汗出，舌苔黄白相间而腻，脉细。辨证：气虚湿热。治法：健脾益气止汗，兼清湿热。选方：香砂六君子汤合连朴饮再合黄芪龙牡汤加减。处方：党参15 g，土炒白术10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，法半夏10 g，砂仁10 g，车前子15 g，黄连3 g，姜厚朴10 g，干姜5 g，黄芪30 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，甘草6 g，20 剂，水煎服。

二诊（2018 年7 月5 日）

刻下症见：诸症皆较前明显减轻，现一身冷酸痛，精神仍疲乏，纳差。舌苔黄白相间而腻，脉细。选方：升阳益胃汤加减。处方：党参15 g，土炒白术10 g，茯苓15 g，黄连3 g，法半夏10 g，陈皮10 g，泽泻10 g，防风10 g，羌活10 g，葛根30 g，干姜5 g，砂仁10 g，车前子10 g，甘草6 g，20 剂，水煎服。

三诊（2018 年7 月26 日）

刻下症见：诸症有改善，腹部受凉易腹泻，艾灸后多汗。舌苔薄白，脉细。选方：七味白术散合桃花汤再合五苓散加味。处方：党参15 g，土炒白术10 g，茯苓20 g，猪苓10 g，泽泻10 g，车前子10 g，砂仁10 g，广藿香5 g，葛根30 g，干姜6 g，煅赤石脂15 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，木香5 g，20 剂，水煎服。

后电话随访泄泻已止，诸症皆平。

按语：患者腹泻20 余年，病程较长，久则耗气，脾气亏虚，气虚无以布散津液，津停困脾气虚益甚。脾虚湿盛乃泄泻之主要病机，熊继柏教授认为慢性腹泻与脾虚和湿邪关系密切，诚如陈修园所言“湿气胜，五泻成”（《医学三字经》），然湿有内外之分，亦有寒热之别。此患者病机为脾气亏虚兼夹湿热，且因气虚自汗明显为苦，故治以连朴饮、香砂六君子汤合黄芪龙牡汤加减健脾益气止汗，兼清湿热。二诊腹泻、自汗显减，但疲乏，予升阳益胃汤健脾益气且清湿热。三诊受凉后诸症减而复作，舌苔转薄白，热象有寒化之势，予投七味白术散健脾止泻治其脾虚之本，五苓散健脾祛湿，且合用桃花汤温中固涩止泻，终获良效。

5 讨论

熊继柏教授临证抓住泄泻辨治的两大关键：脾胃与湿，治疗以健脾祛湿为法，兼察泄泻的久暴与虚实，常以连朴饮和香砂六君子汤为主方进行化裁。熊继柏教授博览群书，指出香砂六君子汤来源于清代《汤头歌诀》，《汤头歌诀》首篇补益之剂中的歌诀：“四君子汤（局方）中和义，参术茯苓甘草比，益以夏陈名六君，祛痰补气阳虚饵。除却半夏名异功，或加香砂胃寒使。”连朴饮出自于《霍乱论》，本为治疗湿热霍乱的主方，方中本有淡豆豉、石菖蒲、焦栀子、芦根、半夏、黄连、厚朴总共7 味药，具有燥湿行气，温中清肠之功，效果颇佳。熊继柏教授临床应用连朴饮常取方名中黄连、厚朴二味，黄连苦寒清湿热，且黄连在历代本草中有载“调胃”“厚肠”之功，其理甚妙，如白头翁汤、乌梅丸、诸泻心汤之属皆是明证；厚朴苦温入脾胃经，燥湿行气，现代亦有研究表明两者合用有保护肠黏膜之效[10]，两者相互印证突出了熊继柏教授选方用药之精当。

国医大师的临床经验是现代中医药传承与发展的璀璨瑰宝，对其进行数据挖掘有助于后辈中医者进行更深层次的研学。通过与国医大师熊继柏教授的深度交流，发现该平台挖掘出的核心方药切合熊继柏教授的临床诊治规律。本研究纳入熊继柏教授病案仅为首诊数据，未纳入复诊病案。首诊病案的数据与所对应患者的基本病机一致，更能体现出国医大师在临床上对病机的准确把握和熟练的用药经验。当然，复诊病案的记录可更好地评价临床疗效，整理成验案亦具有重要的临床研究价值。未来国医大师传承研究团队可建立单个患者所有复诊的医案数据库，同时期待设计更完善的统计方法。本研究对国医大师的医案进行数据挖掘，对临床治疗泄泻选方用药具有一定的指导意义，但临床应用尚需辨证论治，不可拘泥于此。