补脾肾与补气血为主治疗再生障碍性贫血的临床疗效预测因素分析及预测模型构建*

高琰，丁宇斌，王文儒，李芮，蒋佩珍，王金环，徐瑞荣，杨淑莲，王涛，唐旭东

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.深圳市中医院肿瘤与血液病科，深圳 518005；3.中国中医科学院西苑医院血液科，北京 100091；4.黑龙江中医药大学附属第一医院血液病科，哈尔滨 150040；5.山东中医药大学附属医院血液科，济南 250011；6.廊坊市中医医院血液科，廊坊 065099；7.河南中医药大学第一附属医院血液肿瘤科，郑州 450099）

再生障碍性贫血（AA）是由于骨髓血细胞生成显著减少引起的一种临床综合征[1]，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征。根据病人的病情、血象、骨髓象及预后，通常将该病分为重型（SAA）和非重型（NSAA）[2]。大多数病例没有明确的病因，通常是自身反应性细胞毒T 淋巴细胞抑制或破坏原始CD34+多能造血干细胞所致[1]。AA 的发病率在中国为0.74/10 万人口，青年人和老年人发病率较高[2]。针对发病机制的治疗主要包括造血干细胞移植、免疫抑制治疗、促造血治疗及雄激素治疗[3]。目前，再障的一线治疗包括抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）联合环孢素治疗，但有30%左右的患者初次免疫抑制治疗失败，免疫抑制治疗有效患者亦有10%～20%复发，且ATG/ALG 价格较高、不良反应较大。

中医药治疗再生障碍性贫血自20 世纪60 年代起，周霭祥主任将再障定义为“髓劳”，认为其病位在“髓”，且涉及肝肾脾三脏，病性为“劳”主要表现为疲劳等症，治疗方法包括补肾生血法与益气养血法[4-5]。前期设计了补肾生血法（大菟子饮加减）及益气养血法（八珍汤加减）联合免疫抑制剂及雄激素治疗再生障碍性贫血的多中心随机对照临床研究[6]，前期研究结果及临床实践表明，大多数再障患者可以在补脾肾与补气血为主的中西医结合治疗中获益，但仍有部分患者中药治疗后效果不显著，这使笔者思考是否能够根据患者和疾病特征来预测再障患者个体的治疗获益可能，进而帮助更多的再障患者及临床医生做出决定。

传统的临床预测研究侧重于独立危险因素分析和使用回归方程进行预测。列线图是复杂的统计学模型的可视化，与传统预测方法比较具有更直观、更生动、更简单的优点。

1 资料与方法

1.1 研究对象和设计 研究对象来自全国19 家医院，为2018 年5 月至2021 年6 月就诊的首次采取补脾肾与补气血为主治疗再生障碍性贫血的患者，图1 显示了我们研究的流程图。样本量的估算：按照1∶1∶1 的比例安排各组病例数，根据既往研究估算各组有效率，设置检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.80，考虑脱落因素进行样本量20%的扩大，确定每组样本量为188。纳入标准：1）符合指南中再障诊断标准。2）首次采取中西医结合疗法治疗再生障碍性贫血且顺利完成两疗程（6 个月）治疗，近期（治疗6 个月）疗效评价完整。3）基线资料完整。4）无肝、肾等重要脏器功能严重异常。研究通过中国中医科学院西苑医院伦理委员会批准（伦理审查批件号：2018XLA036-9），入组患者均签署知情同意书。

图1 研究流程图

1.2 治疗方案 包括基础治疗与中药治疗，基础治疗采用免疫抑制剂与雄激素联合治疗，必要时予输血支持治疗。

1.2.1 基础治疗 1）免疫抑制剂：环孢素软胶囊，常用剂量为100～125 mg/次，2 次/日，口服，环孢素血药浓度维持在100～250 ng/L。2）雄激素：①司坦唑醇，2～4mg/次，3 次/日，口服；②十一酸睾酮软胶囊，40～80 mg/次，3 次/日，口服。

1.2.2 中药治疗 包括补肾生血方颗粒剂（熟地黄30 g，菟丝子20 g，肉苁蓉15 g，巴戟天15 g，锁阳20 g，制首乌15 g，黄精20 g，补骨脂15 g）与益气养血方颗粒剂（生地黄25 g，党参20 g，白术20 g，茯苓20 g，炙甘草15 g，当归20 g，川芎10 g，白芍20 g），中药颗粒每日1 剂，分早晚服用。

1.3 疗效评价 于中西医结合治疗两疗程（6 个月）后评价近期疗效。疗效判定标准参考指南[2]，指南中“基本治愈、缓解、明显进步”归为有效组，即贫血和出血症状明显好转，3 个月内不输血，HGB 较治疗前1 个月内常见值增长30 g/L 以上，并能维持3 个月。指南将“无效”归为无效组，即经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。

1.4 研究指标 通过查阅相关文献[7-12]，纳入患者的一般资料（年龄、性别、BMI、合并疾病）、入组时血常规、病程、AA 分型、输血情况、中医治疗方案及入组时有无“乏力”“出血”“纳呆”“眠差”“头晕”症状。

1.5 统计学方法 应用SPSS 26.0 软件进行统计学分析，R 语言“nomogram”函数绘制列线图。服从正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，计数资料用[n（%）]表示。单因素分析时，服从正态分布的计量数据采用独立样本t 检验进行两组间的差异分析，非正态分布的计量数据采用非参数检验进行组间比较，采用Mann-Whitney U 检验进行两组间的差异分析，计数资料组间比较采用卡方检验或Fisher 精确概率法。筛选出各组差异有统计学意义的指标，检验标准为α=0.10，对筛选出的指标进行共线性诊断，存在共线性问题的变量根据临床意义选择保留。多因素分析采用二元logistic 回归模型，回归方法选择逐步回归向后法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。根据多因素分析的数据构建列线图模型并建立动态列线图，采用Bootstrap 自抽样法对预测模型进行内部验证，并从区分度和校准度、临床有效性三方面对预测模型进行评价：通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）作为C 统计量评估区分度，通过校正曲线和Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评估校准度，通过DCA 决策曲线评估临床有效性。

2 结果

2.1 患者一般资料及疗效 本研究共纳入患者243 例，其中近期疗效评价有效192 例（79.0%），无效51 例（21.0%）。纳入本研究的243 例患者的临床特征见表1。

表1 本研究243 例再障患者的临床特征

2.2 补脾肾与补气血为主治疗AA 有效相关预测因素的Logistic 回归分析 对纳入本研究的243 例患者的基线特征、入组时血常规等临床资料进行单因素分析，对单因素分析中P＜0.1 的变量进行共线性诊断，对于存在共线性问题的变量根据临床意义进行筛选。将筛选后的变量纳入二元Logistic 回归进行多因素分析，使用向后回归法构建Logistic 回归模型，结果见表2。

2.3 列线图绘制 根据多因素Logistic 回归分析的结果，将“病程”“AA 分型”“BMI≥25”、“中医治疗方案”和“输血依赖”5 个变量作为预测因素纳入列线图绘制，使用R 语言“rms”包中“nomogram”函数绘制列线图预测模型，见图2 所示。图中左侧自“病程（月）”至“输血依赖”5 个变量的取值向上做垂线得到对应的单项评分（Points），各项评分相加即可得到总分（Total Points），找到对应的总分向下作垂线即可得到该患者补脾肾与补气血为主治疗AA 有效的概率。同时登录shinyapps.io 制作动态列线图（https：//nomogramtcm.shinyapps.io/AA_DN/）。

图2 补脾肾与补气血为主治疗AA 有效预测列线图（以首位患者为例）

2.4 预测模型的表现及验证 本研究构建的预测模型的C 指数为0.754（95%CI：0.677～0.830），ROC曲线如图3 所示；校正曲线显示该模型的一致性表现良好（图4）；Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验显示：χ2=3.525，P=0.897。本研究构建的预测模型C 指数大于0.7，拟合优度检验P 值＞0.05，提示模型预测性能良好。DCA 临床决策曲线显示阈值概率为32%～94%时，具有较高的净获益值，见图5。

图3 本研究构建的近期疗效预测模型的ROC 曲线

图4 本研究构建的近期疗效预测模型的校正曲线

图5 本研究构建的近期疗效预测模型的DCA 临床决策曲线

3 讨论

获得性再生障碍性贫血是一种血液中红细胞、中性粒细胞、单核细胞和血小板减少，而骨髓组织被脂肪组织替代、造血祖细胞几乎缺如的临床综合征[1]。指南认为[2]：AA 一旦确诊，应尽早治疗：1）对于年龄≤35 岁且有HLA 相合同胞供者的重型AA 患者，如无活动性感染和出血，应首选造血干细胞移植。2）对于年龄＞35 岁或年龄虽≤35 岁但无HLA相合同胞供者首选ATG/ALG 和环孢素A 的免疫抑制治疗（IST）。3）其他患者可采用环孢素A 联合促造血（雄激素、造血生长因子）治疗。而移植一直受到并发症、排斥反应、移植物抗宿主病（GVHD）和合适供体的限制[3]，免疫抑制治疗虽然比移植疗法简单，但初次IST 约有30%左右治疗失败，且患者必须长期服用环孢素。即使IST 有效，大约15%的患者在10 年内可能出现“克隆进化”，即后期发展为MDS 或AML[13-14]，甚至在血细胞计数稳定恢复后。有很多患者受到移植条件的限制，或为了提升免疫抑制治疗的成功率、减少复发，渴望寻求中西医结合治疗。

自上世纪70 年代起，周霭祥教授已应用宋代《太平惠民和剂局方》的大菟丝子饮加减治疗再障，西苑医院以此为基础制作院内制剂益肾生血片，有效率高达87%[4，15]。麻柔主任认为再障属于“虚劳”性疾病，根本病机在于肾阴阳亏虚，治疗要从脾肾入手，尤其治肾是关键，通过针对根本病机的治疗可以达到“不补血其血自复”的效果，并在临床实践中取得显著疗效[16]。一项Meta 分析[17]发现，补肾法联合环孢素+雄激素治疗CAA 效果优于单纯环孢素+雄激素效果，无论是西医、中医有效率，还是对于外周血象的提高，效果都优于单纯西医治疗。依托于一项多中心随机对照临床研究数据[6]，纳入的患者中医辨证同时符合肾虚和气血两虚，构建了能够预测再生障碍性贫血患者中西医结合治疗有效概率的模型。

本研究结果显示：中西医结合治疗再生障碍性贫血近期有效率达79.0%，近期治疗有效的预测因素包括“病程”“AA 分型”“BMI≥25”“中医治疗方案”和“输血依赖”。对预测模型进行解读，在本研究中病程越短、AA 分型严重程度越低、BMI≥25 而不是＜25、中医治疗方案采取补肾生血法、非输血依赖的再障患者中西医结合治疗有效的概率更高。其中，病程与AA 分型同为SAA 患者IST 疗效的预测指标[18]，指南[2，19]认为病程长者残留造血干细胞少且造血微环境损伤更重，病情较轻（重型而非极重型）与IST 疗效好相关，这提示再障患者应尽早寻求中西医结合治疗，NSAA 患者与SAA 患者更容易在中西医结合治疗中获益。一项关于再生障碍性贫血患者营养状态的研究发现[20]：BMI 指数的数值在SAA患者与NSAA 的患者分组比较中差异有统计学的意义（P＜0.05），且SAA 患者BMI 指数的数值更低。研究中发现：BMI 指数大于25 的患者中西医结合治疗有效的概率更高，考虑与患者营养状态较好有关。对于中医治疗方案的选择，研究结果显示补肾生血法疗效优于益气养血法，这与再障患者的根本病机在于肾阴阳亏虚有关[4，10，16]。每月输注红细胞≥2U 的患者或有明显出血症状需输注血小板防止出血者，称为输血依赖型非严重型再生障碍性贫血（TD-NSAA）[21]，住院AA患者中TD-NSAA 占近2/3，这些患者病程迁延，易并发重要脏器功能损伤和疾病进展[22]，研究也说明非输血依赖型患者的中西医结合治疗有效的概率更高。

列线图是指在平面坐标中用一簇互不相交的线段表示多个变量之间函数关系的定量分析图[23]，其根据预测模型中各个因素的回归系数评估其对结局变量的贡献程度，从而对每个变量进行赋分，将各项评分相加即可计算出某类事件发生概率的预测值。本研究构建的预测模型使用C 指数评价模型区分度，结果大于0.7；使用校正曲线和Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验评价模型校准度，校正曲线拟合良好，拟合优度检验显示：χ2=3.525，P=0.897，模型拟合效度好（P＞0.05），提示该模型具备一定的预测能力。DCA 临床决策曲线显示阈值概率为32%～94%时，具有较高的净获益值。

综上所述，本文构建了一个能够预测补脾肾与补气血为主治疗AA 有效概率的临床预测模型，但仍有一些不足。本研究无法排除其他合并用药的影响；同时受限于本研究的基线资料有限，之后可纳入更多的基线资料，如T 淋巴细胞亚群、染色体、基因突变等，以期用于指导临床治疗。

课题的参与单位与个人在此一并致谢（排名不分先后）：孙岸弢（中国中医科学院广安门医院）；许亚梅、张雅月（北京中医药大学东直门医院）；丁晓庆、谌海燕、郭明（北京中医药大学东方医院）；孟祥玲、王志芳（河北省沧州中西医结合医院）；李建英、马亚辉、白艳辉、史奎竹、王雪飞（石家庄平安医院）；王国姿、邸海侠（廊坊市中医医院）；董雪燕（山东中医药大学附属医院）；王海霞、王树庆、姜梅芳、朱晶瑜、苏迎洁（潍坊医学院附属医院）；申小惠、展锐、温少瑾、豆传辉、张文君（甘肃省中医院）；姚宇红、陈涛、李秀军、宋娟、尹尚瑾（贵州中医药大学第二附属医院）；高萍、孙士玲、万姜维、党辉（河南中医药大学第一附属医院）；聂甜、江劲波（湖南中医药大学第一附属医院）；史哲新、张伟锋（天津中医药大学第一附属医院）；胡琦、陈懿榕、刘敏、张红玉、邓剑青（上海市中医医院）；周永明、胡明辉（上海中医药大学附属岳阳医院）；李巍、白玉盛（新疆维吾尔自治区中医院）；孙凤、田飞（黑龙江中医药大学附属第一医院）；刘奇峰（吉林省人民医院）；沈建平、武利强（浙江省中医院）；靳楠、张盛琪、刘青果、刘健、毛月（北京中医药大学临床医学院）；许勇钢，刘风，麻柔，张朝畅（中国中医科学院西苑医院）