成人肋骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症一例

王振 郑建设 陈龙 朱正鹏 陈浩 曹建军

病人, 男,63岁。因左侧胸壁痛1个月于2023年2月21日入院。入院前1个月无明显诱因出现左侧胸壁疼痛,咳嗽时明显,活动牵拉后加重。既往体健,无遗传性疾病史。5个月前体检行胸部CT检查时肋骨未见异常(图1A)。入院后胸部CT检查提示左侧第7肋后段骨质破坏并软组织影(图1B～D),全身骨扫描提示左侧第7后肋可见骨质代谢异常活跃灶,考虑为骨肿瘤性病变可能性大(图2)。实验室检查:血、尿常规,血生化,β2微球蛋白及结核标志物等检查均无明显异常。于2023年2月27日在全麻下行左侧第7肋骨肿物切除术,术中见该段肋骨隆起、增粗,在距肿物约5 cm处完整切除该段肋骨并送病理检查。术后手术切口愈合良好出院。病理检查:肋骨一段,大小6.0 cm×3.5 cm×2.3 cm, 骨组织切面见一肿物,肿物大小为2.0 cm×2.0 cm×1.3 cm,切面呈灰黄实性胶冻状。镜下见增生的朗格汉斯细胞,呈疏松网状排列,核分裂像未见,周围分布嗜酸细胞,考虑为朗格汉斯细胞来源肿瘤,肿瘤侵犯、破坏骨组织及周围纤维组织。免疫组化结果(图3):S-100(+++),Langerin(+),Vimentin(+++),p53(++),TFE3(+),CyclinD1(+),CD43(部分+),CD68(灶+),CD15(灶+),CD99(灶+),Ki-67(15%),CD3(-),CD5(-),CD19(-),CD20(-),CD21(-),CD34(-),CD38(-),CD56(-),CD79a(-),CD117(-),MPO(-),LCA(-),Bcl-2(-),Bcl-6(-),C-myc(-),NSE(-),GRB(-),诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症。病理标本送第三方再次检验结果与本院结果一致。

图1 胸部CT检查(A:病人2022年9月体检时肋骨未见异常;B～D:病人入院时行肋骨CT检查提示左侧第7肋后段骨质破坏并软组织影)

图2 骨扫描:左侧第7后肋可见骨质代谢异常活跃灶,考虑为骨肿瘤性病变可能性大

图3 免疫组化(HE×100) [(A:朗格汉斯细胞增生;B:Langerin(+);C:S-100(+++);D:p53(+);E:CD117(-);F:CD19(-)]

讨论朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一组发病机制未明的组织细胞增生性疾病,主要发生于儿童,成人的发病率较低,约为1～2/100万[1]。在2016年修订的组织细胞学会分类中,朗格汉斯细胞组织细胞增生症被定义为一种炎症性髓系肿瘤,其特征为显微镜下朗格汉斯细胞增生[2]。朗格汉斯细胞组织细胞增生症临床表现多样,可影响全身各个器官或系统,最常见的是骨骼和皮肤,淋巴结、脾脏、肝脏和造血系统受累及的频率较低,朗格汉斯细胞组织细胞增生症既可能是自发缓解的单器官疾病,也可能是导致死亡的系统性和侵袭性疾病。在成人更常见的是孤立性肺部朗格汉斯细胞组织细胞增生症,其病因与吸烟密切相关[3]。

目前,成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症的系统诊治主要以个案报道为主,肋骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症病人早期多无症状,后期可表现为局部疼痛、躯体活动受限、呼吸抑制、病理性骨折等[4]。在获取病理组织前,本病容易误诊为骨转移瘤、骨髓瘤、原发性骨恶性肿瘤等疾病,手术切除可用于孤立性肋骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症的诊断和治疗[5]。根据2008年WHO修订的髓系肿瘤和急性白血病分类制定的诊断标准,病理组织光镜下见朗格汉斯细胞增生,存在以下3项中的1项即可诊断为朗格汉斯细胞组织细胞增生症:(1)免疫组化CD1a抗原阳性;(2)免疫组化Langerin阳性;(3)电镜检查发现病变细胞内含Bribeck颗粒[6]。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症相关诊疗方案及疗效数据多针对于儿童,尚无针对成人的诊疗标准。对于孤立性肋骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症多选择保守治疗。研究表明,非甾体类抗炎药吲哚美辛是一种更有效且毒性更小的镇痛药,总体有效率约为98%[7]。手术切除时应尽量行R0切除,切除范围应包括病灶部分及周边部分正常组织,以确保切缘阴性。行根治性切除的孤立性肋骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症预后较好,术后以去除病因(包括戒烟)、定期观察随访为主[5]。

对于不能行R0切除、术后复发或合并有其他系统受累的肋骨朗格汉斯细胞组织细胞增生症,建议行系统治疗,主要有化疗、放疗、靶向治疗等。成人化疗方案主要有两种 :一种是借鉴于儿童的一线治疗方案;另一种采用甲氨蝶呤+阿糖胞苷(MA)方案,总体有效率为88%,但此方案具有较高的3～4级血液学毒性的发生率,同时近一半的病人出现了粒缺发热[8]。Badalian-Very等[9]研究发现,在朗格汉斯细胞组织细胞增生症中BRAF-V600E突变率为57%,这为朗格汉斯细胞组织细胞增生症的靶向治疗提供的新的方向。BRAF抑制剂维罗非尼和达拉非尼在治疗中显示出了较好的疗效及安全性[8]。

成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症发病机制不明确,其发病率低,临床表现复杂多样,容易误诊、漏诊。临床上缺乏推荐的诊疗指南,对成人朗格汉斯细胞组织细胞增生症应在进行整体评估后选择个体化治疗,并进行长期随访,但由于缺乏治疗标准,其远期疗效仍有待探索。

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