腹腔镜下右半结肠癌根治术后胃瘫综合征29例临床分析

李阳 刘涛 曾立鹏 胡元祥

术后胃瘫综合征(PGS)是指腹腔手术后,在无机械性梗阻的情况下发生的因胃肠动力紊乱所致的胃排空功能障碍[1],主要临床表现有饱胀、厌食、呕吐、上腹痛等。有研究表明,2%～3%的病人在腹腔手术后会发生PGS,一旦发生即会延长病人肠内和肠外营养的时间[2-3],并可能诱发其他并发症。本研究回顾性分析29例腹腔镜右半结肠癌根治术后发生PGS病人的临床资料,探讨腹腔镜右半结肠癌根治术后PGS发生的影响因素。

对象与方法

一、对象

2012年12月～2022年6月我院及武汉协和医院肿瘤医院消化肿瘤外科收治右半结肠癌病人1070例,均行腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除,其中发生PGS29例。29例病人年龄55岁～84岁,平均年龄70岁;男性19例,女性10例;年龄>80岁8例,≤80岁21例;手术时长>150分钟5例,≤150分钟24例;患糖尿病的病人有例名;未患糖尿病病人18例;血糖≥11.1 mmol/L 6例,<11.1 mmol/L 23例;尾侧(外周)入路7例,中间入路及联合入路22例;行根治性右半结肠切除术21例,扩大根治性右半结肠切除术8例。PGS发生于术后3～7天,平均为4.2天;病程8～25天,平均14.4天。纳入标准:(1)右半结肠癌择期行腹腔镜手术;(2)年龄55～85岁;(3)手术指征明确,无手术禁忌证,无远处转移;(4)术前胃肠功能正常,可正常进食。排除标准:心、肺等重要脏器疾病不能耐受手术;术前胃肠功能异常,不能进食或服用影响胃肠功能的药物;术后炎症性肠梗阻。本研究获医院伦理委员会批准。病人均知情并签署同意书。

PGS诊断标准:(1)一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻,上消化道碘剂造影检查提示无胃蠕动波或蠕动明显减少,且除外远端小肠梗阻导致的胃潴留;(2) 胃肠减压引流量>800 ml/d,且持续时间>10天;(3)无明显水电解质紊乱;(4)除外糖尿病、甲状腺功能减退等疾病引起的胃瘫;(5)未应用影响平滑肌收缩的药物。

二、方法

1.持续胃肠减压,保持胃内空虚,并用10%温盐水洗胃,减轻胃水肿。维持水电解质、酸碱平衡,补充足够热量和蛋白质、维生素及微量元素,纠正负氮平衡。22例病人应用胃复安,7例病人应用吗丁啉。5例病人留置空肠营养管行肠内营养。 监测术前血糖及术5天内至少3次血糖值,血糖均控制在11.1 mmol/L以下。

2.观察指标:观察两组性别、年龄、手术时间、糖尿病、围手术期血糖、手术路径、手术切除范围等。

三、统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析数据。计数资料用例(%)表示,用χ2检验,多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.1 070例病人发生PGS 29例,发生率为2.7 %,均于胃瘫发生后8～25天症状缓解。

2.单因素分析和多因素Logistic回归分析:单因素分析显示,年龄、围手术期血糖水平、手术切除范围、手术路径与 PGS 发生相关(P<0.05),性别、手术时间、糖尿病与 PGS 发生无关(P> 0.05),见表1。以是否发生PGS为因变量,可能影响PGS发生的7个相关因素为协变量,进行多因素 Logistic回归分析。结果显示,年龄、围手术期血糖水平高、尾侧入路+联合入路及手术切除范围大是PGS发生的影响因素(P<0.05)。见表2。

表1 PGS影响因素单因素分析(例,%)

表2 PGS影响因素的Logistic回归分析

讨论

PGS是腹部手术后常见的早期并发症,临床表现多样。有研究认为,非胃手术后的胃瘫综合征是多种因素参与了胃肠动力的调节和反馈[4-6]。右半结肠尤其是根治性扩大右半结肠切除术 PGS发生率相对较高,其发生机制目前尚未明确,可能是因为手术破坏了胃与远端消化道间的某种反馈式调节,诱发胃的排空障碍。

年龄、围术期血糖水平等因素与PGS发生有关。随着年龄增长,身体机能及组织器官生理功能降低,术后恢复相对较慢,术后更易发生胃肠功能紊乱。在围术期,手术、病人情绪、血糖升高等可引起机体的应激反应,可激活抑制性交感神经反射系统,使胃肠交感神经系统活动增强,通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元从而抑制胃动力和正常排空;而交感神经兴奋会导致儿茶酚胺类递质增多,与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合增加,从而更加抑制平滑肌收缩[7],应激反应也会导致血糖反应性升高,而高血糖对胃动力有明显抑制作用,并与其升高的程度成正比[8]。

结肠肝区癌的淋巴可通过Henle干周围淋巴网引流至胃网膜右血管周围淋巴结。Hohenberger等[9]研究发现,胃网膜右血管的转移率约为4%,幽门下淋巴结转移时,行幽门下淋巴结清扫有助于提高病人远期生存率[10-11]。本研究发现,腹腔镜右半结肠切除术尤其是扩大根治性右半结肠切除术PGS发生率相对较高。究其原因,腹腔镜根治性扩大右半结肠切除术需要在胃大弯血管弓内切除右半侧大网膜、清扫幽门下淋巴结并根部结扎离断胃网膜右血管,此过程不可避免会损伤胃周神经组织,结扎胃网膜右血管导致胃血供改变,手术牵拉引起Cajal间质细胞信号节律失常,导致胃排空延迟[7,12]。对于因手术引起的解剖结构改变、胃结肠韧带解剖对PGS的发生是否存在影响,目前尚不明确。

本研究结果表明,在行腹腔镜右半结肠切除术时,不同手术入路发生PGS的概率不同。尾侧入路是右半结肠癌全结肠系膜切除术中常见的手术入路。腹腔镜下尾侧入路右半结肠癌根治术比中间入路手术时间短、术中出血量少[13]。但研究发现,以尾侧入路方式手术病人,PGS发生率高于中间入路及联合入路,可能与术中游离十二指肠时牵拉有关。该入路手术中对张力的要求,对抗牵引的要求较高,在长时间牵拉后,十二指肠常因牵拉出现术后水肿,加上手术过程中,血管神经损伤引起血供不足,神经反射异常,导致胃排空延迟,这就对术者及助手的熟练程度提出较高要求。

治疗PGS的方法主要是保证有效的胃肠减压和维持内环境的平衡,及早进行个体化的肠内外营养支持,必要时联用促胃肠动力药物。PGS是一种功能性病变,具有自限性。本组29例均于胃瘫发生后经非手术治疗8～25天后恢复胃功能

综上所述,对拟行右半结肠切除术的病人,应做好围手术期准备,充分术前评估。在行右半结肠癌根治时,对于早期(T1、T2期)肿瘤,应尽量避免行根治性扩大右半结肠切除,降低PGS的风险,而较晚期(T3、T4期)且肿瘤较大时,是否需常规清扫幽门下淋巴结尚需更深入研究证实。术中减少胃的牵拉和刺激,对于预防和减少术后PGS发生有一定作用。