老年慢性阻塞性肺疾病患者衰弱的研究进展*

黄 润,王云丹,范华美

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科,杭州 310016)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一种呼吸系统慢性疾病,患者生存质量受到严重影响,且患病率和病死率逐年上升[1]。2015年全球疾病负担研究估计,COPD的全球患者数为1.74亿例[2]。我国COPD患病率约为8.6%,其中60～69岁患病率21.2%,70岁及以上患病率35.5%[3]。研究发现,衰弱是COPD患者预后不良的危险因素,衰弱会导致住院时间明显延长,并增加再次入院和死亡风险[4]。本文拟通过文献综述探讨老年COPD患者衰弱发生的特征和影响因素,从而尽早识别高危人群,从而为探索有效的早期干预措施,以及降低不良结局的发生风险提供证据支持。

1 衰弱研究现状

1.1 衰弱的概念

衰弱于20世纪60年代作为医学术语被用于评价社区老年人群的健康状况。1978年美国老年联邦会议上提出“衰老(frail elderly)”这一概念,用于描述累积多种健康问题并且长期需要支持性服务来应对日常生活的老年人。1988年WOODHOUSE等[5]将衰弱定义为日常生活依赖他人,且经常受到机构照顾的65岁以上的老年人。GILLICK[6]将衰弱老人定义为没有他人的大量帮助就无法生存的年老体弱者,强调了体弱带来的社会后果。2001年FRIED等[7]从临床表型明确衰弱的定义,从生理层面界定了衰弱,包括5项标准:不明原因的体重下降、疲乏、体力活动下降(躯体活动降低)、行走速度降低、握力减小,其中存在3个及以上者为身体衰弱,存在1个或2个者被认为是衰弱前期。而MITNITSKI等[8]于2001年提出衰弱动态模型理论,并提出衰弱指数(frailty index,FI),指个体在某一时间点上,潜在的不健康的测量指标占所有测量指标的比例,其中包括躯体、功能、社会及心理等多个维度的健康变量。2005年ROCKWOOD等[9]指出衰弱是一个动态变化发展过程,可随着时间变化或外界干预得到改善或恶化,从整体的角度将衰弱描述为多因素导致的生理、心理及社会等一个或多个功能受损的危险状态。

1.2 衰弱的评估工具

衰弱目标人群的识别十分重要,目前已经存在的常用衰弱评估工具包括:Fried衰弱综合征标准[7]、国际老年营养和保健学会提出的FRAIL量表[10]、临床衰弱量表(CFS)[11]、FI[8]及Tilburg衰弱评估量表(TFI)[12]等。

FRIED等[7]在衰弱循环理论基础上提出衰弱的表现(frailty phenotype,FP)包括体重下降(过去1年内体重非自愿下降大于或等于5 kg)、疲乏(过去1周或超过3 d以上,做任何事感觉更加费力,或无法出门)、躯体活动量低(男性每周低于383 kcal,女性低于270 kcal)、步行速度慢(行走4.5 m的速度小于性别和体重指数调整正常限度的20%)及握力低(惯用手最大握力小于性别和体重指数调整正常限度的20%)5项内容;若符合3项或3项以上即为衰弱,符合1～2项为临床衰弱前期,没有以上特征则为健康老年人。FP是目前应用最多的衰弱相关测评工具,该量表重点关注个体的衰弱相关生物学表现,测量指标少且客观可测量,操作性较强[13]。

FRAIL量表主要客观评估存在的疲劳、肌肉阻力、有氧能力、疾病负担和体重减轻情况[10]。量表完全基于自我报告,这5个问题描述详细,要求回答“是”或“否”,每个问题答“是”计1分。5个条目总分0分为健康老年人,1～2分为衰弱前期,≥3分为衰弱。该量表是一种简单的自评工具,可快速筛查衰弱的高危人群。

CFS是基于临床判断衡量衰弱程度的指标。CFS根据医疗保健专业人员进行的病史和体格检查,设计了认知项目,用于评估个人的易感程度,其依据包括认知、活动、功能和共病等临床判断。该量表总分从1分(非常健康)到9分(极度虚弱)进行虚弱评分。CFS评分1～3分为非衰弱,4分为衰弱前期,≥5分为衰弱。此外,CFS可预测不良健康结果。研究表明,CFS在各种临床环境中,如急诊科、重症监护室或术后的临床结果预测是有用的[14-15]。XU等[16]利用CFS对中国老年住院患者进行调查发现,衰弱患病率为39.1%。相较于FP,CFS可将衰弱程度进行分级,同时增加了认知评估,可以更好地反映总体状况,可作为进一步明确衰弱预后的评估手段。

2 老年COPD衰弱的流行病学特征

由于国内外不同地区采用的衰弱评估量表不同,COPD患者衰弱患病率存在较大差异[17-18]。一项meta分析表明,COPD患者衰弱前期的患病率为56%,且有19%的患者存在衰弱[19]。LEE等[20]采用FRAIL量表对韩国COPD患者进行调查发现,衰弱和衰弱前期的患病率分别为50.3%和35.3%。LUO等[21]利用Fried衰弱综合征标准对中国稳定期COPD患者进行调查发现患病率为49.8%。ROBERTS等[22]调查发现,年龄≥65岁的人群衰弱患病率为23.1% (COPD患者)和9.4%(非COPD患者)。戴靖榕等[23]的研究也证明了年龄与衰弱前期与衰弱患病率的相关性。此外,田刚等[24]调查发现COPD患者中衰弱男性占所有男性患者的 42%,衰弱女性占所有女性患者的49%。总的来说,衰弱患病率较高,且总体趋势是随着年龄的增长而增加,且其中女性患病率较男性高[18,25-26]。

3 老年COPD患者衰弱的影响因素

研究表明,衰弱的患病率随着年龄的增长而增加[27]。随年龄增长,肌肉减少,肌力下降,生理储备功能减弱,多系统协调能力下降,从而导致衰弱。在部分人群中,衰弱的女性占比更多[10]。

多项研究表明,COPD患者的肌肉减少症与衰弱相关。肌肉萎缩、无力和营养不良在肺部疾病患者中很常见。COPD患者在不同时期存在不同程度的骨骼肌减少,导致患者肌力及耐力下降,从而影响步行速度、握力测量等,加重衰弱[28-29]。而营养不良是导致肌肉减少的重要原因。研究表明,63%的衰弱患者存在营养不良[30]。LIMPAWATTANA等[28]认为腰围是衰弱的危险预测因子,腰围是向心性肥胖的重要指标,而向心性肥胖患者发生各种并发症的危险性较高,肥胖可导致机体肌肉质量和肌力下降,从而导致生理性的衰弱。而杨梦晨等[31]发现,BMI>24 kg/m2和正常体重的患者不易出现衰弱。

此外,COPD分期[32]、肺功能评级及呼吸困难评分[18]等疾病相关因素也是衰弱的影响因素。这可能与COPD患者常伴有行动困难、呼吸困难、缺氧等症状,导致骨骼肌萎缩,呼吸肌的肌力、耐力也随之下降,更易引发呼吸困难,进而出现运动障碍,形成恶性循环有关。另外,COPD加重期常伴有炎症,炎症标志物水平越高,肌肉力量和体重消耗越大,进而影响老年人行动能力及身体活动,加重衰弱[33]。而KUSUNOSE等[34]发现COPD患者肺功能相关参数与衰弱无明显相关性。YEE等[29]的研究也表明,在排除混杂因素后,衰弱综合征与COPD的加重无关。此外,戒烟与COPD合并衰弱明显相关[25,35]。

COPD患者既往1年内有2次及以上住院与衰弱明显相关[21,36]。患有COPD且接受住院治疗的衰弱患者完成肺部康复的可能性较低[18],且住院期间活动减少,使用药物也可能增加患者发生衰弱的风险。此外,患有COPD的衰弱患者住院比例更高且住院时间更长[37]。

共病会增加不良健康后果的发生风险,如死亡和残疾等。研究发现,共病数量及严重程度与衰弱明显相关[28],合并高血压、糖尿病、关节炎、疼痛/不适、癌症及肝脏疾病等的COPD患者衰弱风险更高[28,32,35]。此外,衰弱患者心理健康受影响[27,38],伴有衰弱的COPD患者更容易感到疲劳、焦虑及抑郁,而不良的精神心理健康状况会进一步影响衰弱。

4 老年COPD患者衰弱的干预研究

肺康复已被证明可逆转COPD患者的衰弱[39]。肺康复能改善运动能力、残疾和与健康相关的生活质量,并减少住院和死亡率。一项系统综述表明,多达61%的衰弱患者在完成肺康复计划后不再符合衰弱标准[40]。但COPD患者由于健康状况及其他原因,依从性欠佳。医护人员可能需要采用灵活的锻炼方式及额外的支持,同时要减少活动中不良事件的发生,从而增加肺康复的参与和完成[41]。

同样,联合运动相关的康复治疗可以延缓衰弱[42-43]。一项针对住院COPD患者的个体化锻炼研究发现,康复锻炼可以提高患者的运动能力及生活质量,同时减轻抑郁[44]。值得注意的是,早期的活动虽对患者有益,但急性期或COPD加重期的运动锻炼也可能会增加意外事件发生率或死亡风险[45],医护人员需要针对不同患者进行个性化定制的锻炼。

近期对老年人的研究表明,通过有针对性的锻炼和营养干预,可以逆转衰弱[46]。对于COPD患者而言,营养损耗是多方面的,可能涉及能量失衡(体重减轻)、蛋白质失衡(肌少症)和炎症明显增加(肺恶病质)等。一项系统综述显示,持续的营养补充可以改善稳定期COPD患者的肺功能、呼吸肌力量和功能性运动能力[47]。营养补充可以促进COPD患者体重明显增加,通过口服营养补充剂可以有效克服能量和蛋白质失衡,从而改善营养状况和功能。但营养不良的患者对营养补充的反应程度可能不同,需要进一步的研究来确定有效的营养干预措施。

此外,其他相关因素如药物治疗[48]、心理认知治疗[49]等干预也可能减轻COPD患者衰弱的相关风险。

5 展 望

目前,COPD患者衰弱的相关研究多集中于衰弱的发生率及其影响因素,且多为横断面调查研究,而关于其预防和治疗的干预性研究较少。目前,COPD患者衰弱相关高危影响因素主要为一般社会人口学及生理因素,对精神心理因素及认知相关因素的关注度偏低。此外,对于COPD患者衰弱的评估目前国内外缺少统一的测评工具,故影响因素存在较大差异。因此,应对COPD患者衰弱患病率、相关高危因素及干预和自我管理措施进行进一步研究,从而为COPD合并衰弱的早期评估和诊断提供证据,帮助医疗人员建立早期干预和治疗,以减轻或逆转衰弱状况。