超声联合C臂机选择性神经根注射改善腰突致神经痛的效果观察

李 琳,王浩杰,诸熵熵

(1.余姚市人民医院 麻醉/疼痛科,浙江 余姚 315499;2.余姚市第四人民医院 麻醉科,浙江 余姚 315499)

腰椎间盘突出(腰突)是由腰椎间盘退行性病变所致,与慢性劳累、着凉、长期弯腰、长时间久坐久站等因素有一定关系[1]。神经痛是神经或周围组织病变引起的神经通路及分布区疼痛,腰突是引发神经痛的常见病因,严重影响患者的生活质量[2]。选择性神经根注射治疗具有无需住院、并发症少、效果明显、复发率低以及费用低等特点[3-5],是目前临床常见的治疗腰突引起神经痛的方法,而准确将药物注射至病变处神经根是保障治疗效果的关键。

C臂机是一种广泛应用于手术室、急诊室、骨科的医学器械,通过微创或直接穿刺,治疗病变部位,具有微创、高效、安全、并发症少、恢复期短、可重复性强、不破坏原来解剖结构等特点[6]。超声可实时清晰地显示腰椎解剖结构,超声引导下的选择性神经根注射可防止穿刺注射过程中损伤神经和血管[7]。本研究观察超声联合C臂机选择性神经根注射治疗腰突致神经痛的临床效果,以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年12月在余姚市人民医院确诊的180例腰椎间盘突出致神经痛患者,采用简单随机法分为对照组和观察组各90例,分别接受C臂机选择性神经根注射治疗和联合超声治疗,2组年龄、性别、病程、病变节段情况,差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:①依据《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[8]中相关诊断标准,经CT或MRI确诊腰椎间盘突出;②合并下肢神经放射痛;③均为单侧神经根受压;④临床症状超过3周不缓解。排除标准:①合并凝血功能异常;②精神功能障碍,认知功能不全,情绪不稳定者;③曾进行开放性腰椎手术;④肝、肾功能异常;⑤椎管及椎间孔严重狭窄,合并腰椎炎症、结核及肿瘤等椎管内病变。本研究经医院医学伦理委员会审批,患者知情同意。

1.2 选择性神经根注射治疗

1.2.1 C臂机选择性神经根注射治疗 对照组患者取俯卧位和穿刺体位,操作者预测并标记穿刺点,在 C臂机影像监测下调整定位,对穿刺位置和穿刺方向进行确认,根据常规腰椎穿刺法进行穿刺,随后进行神经根造影以确定目标神经根;向目标神经根注入复方倍他米松注射液(杭州默沙东制药有限公司,国药准字号:J20140160)、甲钴胺注射液(卫材药业有限公司,国药准字:H20174048)和罗哌卡因(齐鲁制药,国药字号:H20052716)。

1.2.2 联合超声治疗 应用索诺声超声诊断仪,低频凸型探头,频率 2～6 MHz。观察组患者取侧卧位,采用低频弧形超声探头进行穿刺点定位,分别以探头短轴面从骶骨和腰椎进行检查,确定需要穿刺的腰椎节段;探头长轴面以后正中线外侧平移可以获得腰椎横突“三叉戟征”,探头再缓慢向后正中线方向平行移动,直至屏幕中出现山丘、山谷“叠瓦样”排列,即为上下关节突位置;适当调整探头位置,可以获得关节面与横突的交叉点,该位置为腰脊神经根的目标靶点,穿刺点周围 15 cm 范围碘伏消毒,1%利多卡因局部浸润麻醉,沿定位点垂直进针,超声图像下明确针尖到达靶点后,使用 C 臂透视再次确认穿刺针位置,穿刺后注射消炎镇痛相关药物(同对照组)。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效 所有患者均在术后1周、2周、1个月,采用 MacNab[9]评估疗效。优:治疗后疼痛消失,活动不受限,可以正常生活。良:治疗后偶发疼痛,但疼痛程度较治疗前明显改善,无需另外使用镇痛药。可:腰痛及下肢放射痛等临床症状有所改善,活动受限,需服用镇痛药物。差:疗效不明显,症状未见改善。治疗优良率=(优例数+良例数)/ 总例数×100 %。

1.3.2 手术指标 记录两组患者透视次数、穿刺时间、辐射剂量,统计一次穿刺成功率。一次穿刺成功率=一次穿刺成功例数/总例数×100 %。

1.3.3 疼痛评估 于治疗前和治疗1周、2周、1个月后,采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[10]评估患者疼痛程度。VAS 评分为0分表示无痛,10分代表难以忍受的疼痛。

1.3.4 功能障碍 于治疗前和治疗1周、2周、1个月后,采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[11]评价两组患者下腰痛功能障碍,评分越高表示功能越差。

2 结果

2.1 手术指标和治疗效果 观察组一次穿刺成功率(92.22%)高于对照组(63.33%),差异有统计学意义(χ2=21.729,P<0.001);2组的透视次数、辐射剂量、穿刺时间均差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后1周、2周、1个月,观察组的治疗优良率分别为92.22 %、88.89%、83.33 %,与对照组(85.56 %、83.33%、77.78%)差异无统计学意义(χ2=2.025、1.161、0.887,均P>0.05)。

表1 两组患者手术指标比较

2.2 疼痛和下腰痛功能障碍评分 与术前相比,治疗1周、治疗2周和治疗1个月的 VAS 评分以及ODI 指数均显著降低(P<0.05) ;但观察组和对照组组间差异不显著,无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者疼痛评分和功能水平比较

3 讨论

注射治疗技术是慢性疼痛诊疗的核心技术之一,选择性神经根注射疗法是一种治疗单侧神经根受压的腰椎间盘突出症的保守治疗方法,通过在病变处神经根注射局麻药、神经营养类药物和激素类药物控制神经根周围的炎症反应,减轻神经根肿胀。超声穿刺技术可以在辨别解剖学位置的同时,避免放射性或造影剂的潜在危害,与依靠解剖标志定位穿刺技术比较,有更高的准确性和操作效率。本研究采用超声联合C臂机对腰突致神经痛患者进行选择性神经根注射治疗,结果显示,观察组的透视次数、辐射剂量、穿刺时间均明显少于对照组,一次穿刺成功率明显高于对照组,说明通过超声引导C臂机穿刺可以在患者体外准确定位穿刺点及进针方向,能够更快实现准确穿刺[12-13]。

常规C臂机定位方式只能通过间断摄片进行穿刺引导,无法连续监视,对施术者的临床经验及空间定位感有很高的要求,由于无引导穿刺是盲探性操作,医生需要承担神经损伤、局麻药入血管等风险,增加了手术时间以及医患的辐射暴露量。此外,C臂机仅能观察骨组织,无法显示筋膜、肌肉、神经等组织,穿刺位置不当或重复穿刺可能增加神经根损伤等并发症发生概率。超声引导具有可实时观察、无创、经济、无辐射、准确率高等优势,在脊柱外科手术领域中得到了广泛应用。同时,超声引导穿刺能够实现准确定位,提高首次穿刺成功率[14-15]。超声技术现广泛应用于神经阻滞领域。使用超声引导时,临床医师能够较清晰获取患者目标神经的清晰超声图像,根据图像实现有效精准穿刺[16-17];通过超声引导穿刺针进针位置,结合超声引导穿刺路径,可极大提高进针灵活性,更精确自由地调整针尖位置,实现准确穿刺[18]。

本研究结果显示,观察组与对照组患者术后1周、2周、1个月的治疗优良率差异不显著;2组术后1周、2周、1个月的 VAS 评分以及ODI 指数均显著降低,但组间差异不显著。说明选择性神经根注射治疗腰椎间盘突出致坐骨神经痛能够有效缓解患者疼痛,恢复下腰痛功能障碍;而超声辅助虽然对穿刺定位起到了一定的简化作用,能准确定位穿刺部位、缩短穿刺时间、提高穿刺成功率,但无论是否使用超声引导,只要最终准确穿刺、置管,将药物注射至目标区域,均能发挥作用。

综上所述,超声联合C臂机选择性神经根注射治疗可以减少透视次数、辐射剂量、穿刺时间,提高穿刺准确率,有利于缓腰椎间盘突出致神经痛患者的疼痛。但本研究不足之处在于研究样本较少,无法囊括所有情况。