不同剂量缩宫素对剖宫产术后再次妊娠经阴道试产孕妇母婴结局的影响

李琴娣,陈红霞,徐展翅

(衢州市妇幼保健院 1.物资采购管理部,2.药剂科,浙江 衢州 324100)

近些年,剖宫产术后再次妊娠妇女人数正逐渐增加,其中尝试阴道试产的孕妇也在增多,剖宫产术后再次妊娠阴道试产(trial of labor after cesareansection,TOLAC)成功率可达80%以上,但仍存在绒毛膜羊膜炎、凶险性前置胎盘、产后出血、子宫破裂等风险[1]。妊娠晚期引产是临床处理TOLAC产妇常用手段,在全面评估产妇引产指征后,通过使用水囊促进宫颈成熟、人工破膜、应用缩宫素(oxytocin,OT)促进子宫收缩等方式加速TOLAC产程进展,降低绒毛膜羊膜炎发生率及再次剖宫产率[2]。但研究发现,OT用量不足可能无法促进产妇有效宫缩,从而导致TOLAC失败,而过量OT又可能增加TOLAC者子宫破裂风险,故而需严格控制TOLAC产妇OT使用剂量[3]。本文回顾性分析138例应用不同剂量OT引产的TOLAC产妇临床资料,旨在研究OT剂量对TOLAC产妇产程进展、凝血功能和母婴结局的影响。

1 对象与方法

1.1 临床资料 回顾衢州市妇幼保健院2021年收治的138例TOLAC孕妇临床病历资料。纳入标准:①符合TOLAC标准[4],即仅1次子宫下段横切口剖宫产史,前次分娩顺利且无切口感染、产后出血、产褥感染等并发症,2次分娩间隔≥18个月,无剖宫产手术切口外子宫瘢痕;②单胎头位妊娠;③宫颈成熟度Bishop评分[5]>6分;④病历资料完整;⑤孕妇及家属知情同意。排除标准:①B超检查显示胎盘附着于子宫瘢痕处;②伴有妊娠期合并症;③合并子宫肌瘤或既往有子宫肌瘤剔除术史;④子宫破裂史;⑤伴有心血管、内分泌系统及凝血功能障碍;⑥精神认知障碍者。根据产程中OT总用量[6]将入组孕妇分为低剂量组(2.5 ～5.0 U)61例、中剂量组(5.1～7.5 U)45例与高剂量组(7.6 ～10.0 U)32例,三组孕妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 三组孕产妇一般资料比较

1.2 阴道试产方式 入组TOLAC孕妇引产指征均由副主任及以上医师评估,于产房内观察,开放静脉通道,采用输液泵静脉滴注OT(南京新百药业有限公司,国药准字H32025280)引产,OT起始剂量均为2.5 U,溶于500 mL乳酸钠林格中,OT浓度0.5%(15滴/mL),从小剂量2.7 mU/min(8滴/min)开始静脉泵入,根据宫缩、胎心情况每20 min调整1次滴速,每次增加8滴直至孕妇出现有效宫缩,最大滴速不超过13.2 mU/min(40滴/min)。若孕妇仍未出现有效宫缩,则增加OT浓度至1%(30滴/mL),滴速较浓度增加前减半,根据宫缩及胎心逐步增加4滴,最大滴速应不超过26.4 mU/min(40滴/min)。阴道试产中持续胎心监护,一旦出现宫缩过频、胎儿窘迫、胎心异常、先兆子宫破裂、羊水栓塞等情况立刻停止试用OT并行阴道检查,无法继续阴道分娩或病情严重者迅速紧急剖宫产术。

1.3 观察指标 ①产程时长:统计入组孕妇第一产程、第二产程,及总产程时长。②凝血功能:收集入组孕妇用药前后凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)水平,以上指标均采集于清晨孕妇外周静脉血并存在抗凝管中,采用全自动凝血分析仪(Sysmex,XS-1000i)检测获得。③分娩方式:统计入组孕妇自然分娩、剖宫产、产钳助产例数。④妊娠结局:统计入组孕妇胎盘早剥、胎膜早破、产后出血、子宫破裂等发生例数。⑤围产儿结局:统计新生儿体质量、胎儿窘迫、新生儿窒息、高胆红素血症、胎粪吸入性肺炎等发生例数。

2 结果

2.1 三组产程进展比较 三组第一产程、第二产程、第三产程及总产程比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 三组产程进展比较

2.2 三组用药前后凝血功能比较 三组间用药前后PT、APTT、FIB水平比较,差异无统计学意义(均P>0.05);与用药前比,三组用药后PT、APTT均降低,FIB水平均升高,差异有统计学意义(均P<0.05),见表3。

表3 三组用药前后凝血功能比较

2.3 三组分娩方式及妊娠结局比较 三组分娩孕周、分娩方式及产后出血发生率比较,差异无统计学意义(均P>0.05);低剂量组、中剂量组胎盘早剥发生率均低于高剂量组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表4。

表4 三组分娩方式及妊娠结局比较

2.4 三组围产儿结局比较 三组新生儿体质量、胎儿窘迫、新生儿窒息及胎粪吸入性肺炎发生率比较,差异无统计学意义(均P>0.05);低剂量组、中剂量组高胆红素血症发生率均低于高剂量组,差异有统计学意义(均P<0.05),见表5。

表5 三组围产儿结局比较

3 讨论

OT具有提高子宫平滑肌收缩力度及频率、压迫子宫肌层血管进行止血等作用,是临床用于催产、引产、改善子宫收缩乏力、减少子宫出血的首选药物[7]。随着TOLAC成功率的提升,妊娠晚期应用OT成为促使TOLAC孕妇产程发动并达成阴道分娩的常用手段[8]。由于TOLAC孕妇子宫下段留有剖宫产切口瘢痕,瘢痕愈合不良或此处肌层连续性消失均可造成分娩过程中子宫破裂,OT加强宫缩的作用可能增加子宫破裂风险[9]。因此,临床应用OT加快TOLAC孕妇分娩进程时,必须采取充分产前评估、规范产时管理、备好相应应急预案等措施,严格控制OT使用将有利于提高TOLAC成功率并降低子宫破裂风险[10]。

本研究结果显示:三组第一产程、第二产程、第三产程及总产程比较,无显著差异,说明不同剂量OT的使用并不影响TOLAC产程进展,这可能与本研究均从小剂量OT开始给药且根据宫缩情况逐步增加药物剂量有关,而大剂量OT使用者由于前期宫缩欠佳导致产程延长,增加OT可加强宫缩,增强产力,从而改善产程延长情况。伍绍文等[11]研究也发现,一定范围内增加OT滴速及浓度并未显著缩短TOLAC孕妇产程,其认为再次妊娠可能会导致孕妇对激素敏感性降低,子宫肌层对于OT的敏感性也有所下降,因此需继续增加OT剂量才能促使孕妇出现有效宫缩。另外,本研究入组孕妇应用OT后凝血功能指标PT、APTT均降低,FIB水平均升高,三组间无显著差异,提示OT可能具备改善TOLAC孕妇凝血功能的作用,进而降低产后出血风险。分析原因可能为,OT可直接与其受体结合,提高子宫平滑肌细胞间隙紧密度,促使单位面积内肌动蛋白密度、数量增加,同时强化宫缩使得血小板凝集于收缩组织处,刺激血管内皮活性物质释放,促使血管收缩,从而改善产妇凝血功能,预防产后出血[12]。

研究发现,OT可造成孕妇宫缩过频、胎心率异常等,不良反应与其剂量密切相关,对于TOLAC孕妇而言,过于频繁的宫缩可造成胎盘早剥甚至子宫破裂,出现不良母婴结局[13]。本研究显示:各组间分娩孕周、分娩方式、新生儿体质量及产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入性肺炎发生率比较,差异均无统计学意义,但低剂量组及中剂量组孕妇的胎盘早剥、新生儿高胆红素血症发生率均低于高剂量组,说明中小剂量OT的安全性更高,大剂量OT可能增加不良母婴结局风险。米雪等[14]研究认为OT剂量及其在产程中的持续性使用不影响分娩方式及妊娠结局,高浓度OT并不能提高引产成功率。国外一项对1 295名使用不同剂量OT引产妇女母婴结局的调查显示,低剂量与高剂量OT引产孕妇剖宫产率无显著差异(12.4%vs.12.3%),而高剂量OT造成宫缩过频、胎儿窘迫发生率(43.2%、43.8%)明显高于低剂量的33.5%、22.7%,常规使用大剂量OT在处理产程中无明显优势,反而增加不良母婴结局发生风险[15]。另外,引产中应用OT会增高新生儿高胆红素血症发生率,原因在于,OT抗利尿作用可降低血浆渗透压,导致钠离子流失,血液处于低渗状态,导致红细胞渗透性肿胀变性并破裂,进而发生溶血[16]。因此,本研究建议TOLAC孕妇在进行阴道引产时尽量采用中小剂量OT,若产妇仍未出现有效宫缩,可采取人工破膜或联合水囊进行促进宫颈成熟,以降低胎盘早剥、高胆红素血症发生风险。

综上所述,OT可增强TOLAC产妇子宫收缩力,改善凝血功能,但大剂量OT在加快产程进展、降低产后出血及剖宫产率方面无明显优势,且可能增加胎盘早剥及新生儿高胆红素血症发生风险。建议临床合理评估TOLAC产妇引产指征,并根据宫缩、胎心等变化情况,尽量采用中低剂量OT进行阴道引产。