10岁及以下儿童破伤风抗毒素注射的规范化培训效果

陈玉芬,年素娟,苏娟娟,潘杨红,丛 蓉

(杭州市西溪医院 急诊科,浙江 杭州 310023)

破伤风是一种由破伤风杆菌侵入人体伤口引起的急性特异性感染,目前仍是严重的公共卫生问题。2015年,世界卫生组织和联合国儿童基金会共报告破伤风10 301例[1]。中国从2002年开始,百白破疫苗的免疫接种率已超过90%,到2011年全细胞百白破疫苗的接种率已超99%,国内多项研究表明,中国儿童破伤风基础免疫取得了良好的效果,破伤风抗体阳性率已经达到了80%～100%[1]。虽然2018年已形成破伤风免疫预防专家共识,但破伤风抗毒素(tetanus antitoxin,TAT)仍存在过度使用情况。日常生活中,儿童不慎被利器划破、跌倒擦伤,或足底被铁钉戳破,易造成皮肤组织损伤。家长由于对破伤风认识的误区或出于对孩子的爱护,主动要求给孩子注射TAT,遇到非儿科医生接诊,或者缺乏相关知识和培训医生接诊,未能做到因人而异的病情评估,“照章办事”为外伤儿童注射TAT。注射TAT有引起过敏的风险,据统计,TAT引起的过敏反应发生率为5%～30%,约有1/10 000的致死率[2]。国内报道TAT皮试呈阳性者行脱敏注射过程中有14.1%发生过敏反应,1.2%发生过敏性休克[3]。基于此,本研究探讨实施规范化培训前后10岁以下儿童TAT注射的情况,为临床上规范化使用TAT提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料选取 杭州市西溪医院于2019年7月根据《中国破伤风免疫预防专家共识》[4]对急诊科人员进行1个月的培训,并将破伤风免疫预防规范发放至每个诊间。选取2018年1月—2019年6月在医院就诊的10岁及以下外伤清创儿童275例为对照组,收集2019年8月—2021年6月10岁及以下外伤清创儿童188例为观察组。

1.2 破伤风抗毒素注射的规范化培训

1.2.1 建立科室破伤风管理小组 由科主任、护士长、责任组长、相关科室诊间医生组成,具备一定的沟通能力。护士长作为组长,对成员进行统一培训,明确研究意义和目的、任务和职责分工,掌握相关理论、操作及注意事项,经考核通过后方能参加小组工作。管理小组通过PDCA实施持续质量改进,定期对医护人员进行抽查,是否熟悉掌握共识内容、是否存在和患儿家长沟通不到位情况、是否存在TAT使用不规范等情况,及时发现问题,然后对问题进行汇总分析,根据分析结果开展针对性培训。执行护士接到TAT医嘱,先与家长确认疫苗接种情况,再与医生进一步沟通确认,注意患者病例记录完整;不需要注射TAT者,需有原因说明及家属知情同意签字。邀请疾控专家全程指导,遇到问题及时询问。

1.2.2 制定培训方案 (1)理论知识培训:了解国内及本地区破伤风疫苗接种的情况;学习《中国破伤风免疫预防专家共识》;规范TAT皮试的皮下注射流程、阳性评判标注、脱敏疗法标准;规范破伤风免疫球蛋白(tetanus immunoglobulin,TIG)的使用和知情同意;对相关知识进行考核,考核合格后方能上岗。(2)外伤患儿的处置流程:接诊10岁及以下儿童,当班医护人员充分评估伤口情况及破伤风疫苗的接种史、过敏史并进行详细病情记录及家属知情同意情况;免疫接种史不详或不足连续3次接种时,清洁伤口仅需破伤风疫苗接种,不洁伤口和污染伤口在破伤风疫苗接种的同时需注射TAT;当伤口进行充分清创、消毒处理,全程接种破伤风疫苗的儿童均无需进行TAT的被动免疫。无破伤风主动免疫接种史的人群应接受全程免疫。在全程免疫最后一次注射后的5年内受伤时,一般认为清洁伤口、不洁伤口及污染伤口均不需接种破伤风疫苗和注射TAT;如果注射后超过5年但不足10年受伤者,可加强接种1剂次;如果伤口无法彻底清创,可加强接种1剂次。(3)TAT的使用:外伤儿童注射TAT尽量由培训小组人员完成,固定由每天注射班的责任组长负责;制作TAT皮试结果判定卡片,皮试结果由双人与卡片对比评判,双人判断存在疑问,由护士长或责任组长共同讨论评判。(4)TIG的使用:TAT皮试结果阳性和患者家属解释脱敏试验的必要性和风险,可替代使用TIG,经患者家属知情同意选择脱敏疗法或注射TIG;患者家属主动要求使用TIG,并知情同意。(5)健康宣教:对家长合理解释进行宣传教育,做好家长同质化管理宣教工作,提高家属信任度,理解并配合医生的治疗方案,并于病历本上注明疫苗接种情况及TAT使用情况,家属知情同意签字。

1.2.3 实施方案 做好外伤儿童的资料登记工作,包括患者姓名、年龄、就诊时间、伤口评分、疫苗接种情况、清创情况、TAT注射情况;实施过程中遇到患儿家属经过当班医生详细解释说明后仍未能遵医嘱,及时上报科主任和护士长;做好随访,破伤风感染后发病的潜伏期为6～12天,观察来就诊的患儿两周内是否发生异常情况。

1.2.4 效果评价 比较两组TAT注射的人次、过敏反应情况及破伤风发生率。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件包进行数据录入及分析。计数资料以例数、百分比描述,组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

规范化培训前,275例外伤儿童使用TAT或TIG注射275例(100.00%)、脱敏疗法46例(16.70%);规范培训后,188例外伤儿童使用TAT或TIG注射 51 例(27.13%)、脱敏疗法3例(5.90%);两组比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。注射TAT或TIG的儿童均进行破伤风皮试,皮试结果阴性后注射,皮试结果阳性者根据家属意愿进行脱敏注射或改为破伤风免疫球蛋白注射,均未发生过敏反应。

表1 干预前后2组患者TAT或TIG注射情况[n(%)]

3 讨论

目前,临床存在TAT使用不规范的情况,分析原因如下:一方面可能由于信息不畅导致,目前我国主动免疫主要在基层社区医院进行,被动免疫在上级医院完成,信息还未能全面共享,一旦医生问诊欠仔细或家属疏忽可能导致患儿接种信息获取不准确影响诊疗方案;另一方面可能与知识欠缺有关,患儿家长疫苗接种相关知识缺乏,导致家长不清楚孩子损伤后如何处理;部分医护人员对《共识》的细节掌握欠佳。另外,可能和目前医疗环境的复杂性有关,医生担心因不注射TAT导致破伤风发病被认为医疗过失而追究相关医疗单位和主诊医师的责任。

本单位通过成立破伤风管理小组,对涉及10岁及以下外伤儿童使用TAT的医护人员进行1个月的规范化培训,包括《共识》的学习、规范TAT和TIG的使用、患儿家长的宣传教育等,结果显示,TAT或TIG的使用率由100.00%降低到27.13%。可见,规范化培训首先改变医护人员及患儿家长对TAT使用认知的误区,减少了不必要的TAT或TIG的使用。

TAT易引起过敏性反应,多篇文献[5-6]报道儿童注射TAT后发生过敏反应情况。一旦出现过敏性休克,对患者的生命安全造成较大的威胁[7]。因此,临床医护人员在使用TAT进行皮试试验时,判断可能较为严格而存在假阳性。一旦皮试试验判断为阳性,则进行脱敏疗法或者改注射TIG。资料显示,部分外伤儿童完成正常免疫接种后继续注射TAT存在不规范情况[8-9]。本研究规范化TAT皮试流程及评判标准,通过制作的TAT皮试结果判定卡片、结果由每天注射班的责任组长负责等措施,脱敏疗法显著降低,不但减少患儿因为多次注射带来的痛苦,同时减少家长的心理负担及反复来医院造成的时间和精力的消耗。