经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术在甲状腺乳头状癌治疗中的应用价值研究

高文彩,王 玲,吴慧敏,程祥英,李发毅

(成都医学院第二附属医院 核工业四一六医院手术室,四川 成都 610057)

甲状腺乳头状癌(Papillary thyroid cancer,PTC)多发于女性患者,恶性程度相对较低,目前仍以手术治疗为主[1]。传统的甲状腺开放手术虽预后较好,但因其切口较长且颈部留下较为明显的瘢痕,可能给患者带来心理负担,对患者正常生活、工作及日常人际交往造成不利影响[2]。因此,腔镜技术在甲状腺外科中应用日益广泛,并已发展出各种不同术式,如腋窝入路、经口入路、腔镜辅助小切口和胸乳入路等,但腔镜辅助小切口仍存在颈部瘢痕,而腋窝入路和胸乳入路仅将切口换至更隐秘部位,但需分离较多皮瓣[3]。经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术(Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach,TOETVA)具有不留瘢痕、所需操作空间小且手术路径短等优点,在PTC治疗中可以防止损伤口腔底部重要结构,提高手术安全性,是近年来的一项新技术[4]。为了进一步探究TOETVA在治疗PTC中的应用价值,本研究将其与甲状腺开放手术治疗进行对比,以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年9月至2022年9月收治的PTC患者82例,按照手术方式不同分为TOETVA组(37例)和开放组(45例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05),见表1。病例纳入标准:确诊为PTC[5];术前超声检查发现肿块直径≤1 cm;无颈部手术与放疗史;无其他器官功能损伤;签署知情同意书。排除标准:颈部淋巴结转移者;肿瘤突破甲状腺被膜者;代谢性疾病及急、慢性传染病者;合并甲亢或甲状腺炎者;严重颈椎病者;佩戴牙套者。本研究通过医院伦理委员会审批。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 由同一术者两组患者实施手术,术中注意保护甲状旁腺和喉返神经。术后给予常规处理。

1.2.1 TOETVA组:术前对患者进行口部准备,抗生素预防治疗48 h。患者取仰卧位,颈后伸展,全麻下经口置入神经监测专用导管并固定在左口角。经口腔前庭三孔,通过混合空间维持法或低压二氧化碳注气维持手术空间,以中央入路“七步法”行全甲状腺切除及中央区淋巴结清扫。通过观察孔取标本后止血,蒸馏水冲洗,置入负压引流后封闭切口。

1.2.2 开放组:患者经口全麻插管,取仰卧位,垫肩,暴露颈部。在胸骨颈静脉切迹上缘3.5 cm左右处沿皮肤纹理走向做一切口。依次分离组织,切开假被膜,完全暴露甲状腺,根据患者病变部位采取相应切除方法将腺体和淋巴结切除。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标:包括手术时间、中央区淋巴结清扫数目、术中出血量、术后24 h颈部视觉模拟量表(VAS)评分和住院时间。其中VAS评分[6]:0分为无痛,10分为无法承受的剧烈疼痛。

1.3.2 临床病理学指标:包括单/双侧甲状腺清扫、淋巴结转移阳性率和阳性淋巴结数目。

1.3.3 甲状腺功能:术前及术后6个月,取患者空腹静脉血3 ml,分离血清。生化法测定血钙,化学发光法测定甲状旁腺素(PTH)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)。

1.3.4 术后切口瘢痕美观满意度:术后6个月,采用温哥华瘢痕评估量表(VSS)[7]和患者瘢痕评价量表(PSAS)[8]评估术后切口瘢痕美观满意度。VSS主要包括血管分布、瘢痕色泽和柔软度等方面,满分15分。PSAS主要包括皮肤色泽、色素沉着和伤口表面凹凸度等方面,满分50分。两个量表得分越高,患者术后切口瘢痕美观满意度越低。

1.3.5 并发症:记录两组患者术后6个月内并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者围手术期指标比较 见表2。与开放组比较,TOETVA组患者手术时间增加,术后24 h颈部VAS评分降低,住院时间缩短 (均P<0.05)。两组间中央区淋巴结清扫数目和术中出血量比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表2 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者临床病理学指标比较 见表3。两组患者单/双侧甲状腺清扫、阳性淋巴结数目和淋巴结转移阳性率比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 两组患者临床病理学指标比较

2.3 两组患者手术前后甲状腺功能比较 见表4。术后6个月,两组患者血钙、PTH和TgAb水平较同组术前降低(均P<0.05)。两组间血钙、PTH和TgAb水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

表4 两组患者手术前后甲状腺功能比较

2.4 两组患者术后切口瘢痕美观满意度比较 见表5。TOETVA组患者VAA和PSAS评分低于开放组(均P<0.05)。

表5 两组患者术后切口瘢痕美观满意度比较(分)

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较 见表6。两组术后6个月内并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.584,P=0.445)。

表6 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨 论

随着微创技术的不断发展,PTC患者对于外科手术的需求不再单纯局限于治疗,对美学追求越来越高。尽管甲状腺开放手术治疗效果确切,但具有创伤较大、出血多、恢复慢、有明显瘢痕等缺点,对患者外表美观造成影响,导致治疗依从性较差[9-10]。腔镜在甲状腺外科手术中的应用越来越普遍,腔镜手术创伤小、出血少、恢复快,同时腔镜拥有放大图像效果,既可以保证疗效,还可以满足患者美观需求[11-14]。与欧美人相比,中国人下颌骨较短,实施TOETVA更为简便,该术不损伤口底唾液腺以及避免了术后因喉头水肿而导致窒息,而且操作空间更大,方便取出标本,提高了手术流畅性[15-16]。

本研究结果发现,TOETVA组手术时间显著高于开放组,与易茂林等[17]研究结果一致。这是由于口底有丰富的血管和神经,操作路径较短,所以会加大手术难度和延长手术时间。TOETVA组术后24 h颈部VAS评分和住院时间显著低于开放组。可能由于腔镜手术是在颈阔肌深面进行,该处疼痛受体较少,引起的疼痛程度也会降低[18]。同时TOETVA切口较小,患者可在术后进行头部左右及上下活动,无需担心颈部切口出现裂开的情况,减少颈部牵扯感等不适,缩短住院时间[19]。这与张海超等[20]研究结果一致。两组间淋巴结清扫情况、阳性率,以及术后血钙、PTH和TgAb水平比较无统计差异,表明两组淋巴结清扫均比较彻底,效果一致。

甲状腺手术术后并发症风险较高,严重者可能导致永久性甲状旁腺/喉返神经损伤,甚至涉及其他脏器,故需尽可能减少并发症的发生[21-23]。本研究结果发现,在术后随访6个月内,两组仅出现2例轻微吞咽不适和1例下唇麻木,并发症总发生率比较差异无统计学意义,且经处理后均恢复正常。李武等[24]回顾性分析1941例行TOETVA患者临床资料,结果显示并发症发生率很低,且在治疗下均缓解或痊愈。表明TOETVA术安全性较好,能够满足临床治疗疾病要求。

本研究结果发现,TOETVA组术后切口瘢痕美观满意度(VAA和PSAS评分)与开放组具有显著差异,表明TOETVA可以有效提高患者对术后切口瘢痕的美观满意度。与开放手术相比,TOETVA具有以下优点:TOETVA入路为口腔前庭,切口隐蔽在天然腔隙中,可以达到完全的体表无瘢痕,具有很好的美学效果;腺体暴露时无需对颈阔肌进行切割,可以减少术后不适,游离皮瓣也没有造成进一步创伤[25]。TOETVA不足之处在于由于腹腔镜手术空间有限,“筷子”效应极易产生,手术难度较大[26]。

综上所述,TOETVA在治疗PTC时与传统开放手术具有同样的有效性及安全性,但在瘢痕美观方面具有明显优势。但该类术式费用较高,所以临床选择手术方式时需要根据患者经济和身体条件综合选择。