血管塞与弹簧圈联合介入栓塞治疗精索静脉曲张

曹治列，符 二，曹俊雄，吴丹宁，诸治栋，陈 翔

精索静脉曲张（varicocele，VC）是男性常见泌尿系统疾病，也是男性不育的主要原因之一［1-2］。当前VC 的主流治疗方法包括外科手术和介入栓塞术，疗效均比较确切。临床上可以用于治疗精索静脉曲张的介入栓塞有很多，包括明胶海绵、硬化剂、无水乙醇、弹簧圈等等，都能达到有效栓塞治疗VC 的目的，也有将这些栓塞材料联合应用的观察研究［3］。近期我院开展了Amplatzer 血管塞（Amplatzer vascular plug，AVP）与弹簧圈联合介入栓塞治疗精索静脉曲张，取得了不错的临床效果和患者极高的满意度，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

2022 年3 月至2022 年10 月我院收治的VC患者15 例，年龄18～44 岁，平均25.3 岁，曲张均位于左侧。根据Valsalva 检查法分度：Ⅱ度3 例，Ⅲ度12 例。所有患者都表现有阴囊部坠胀、疼痛不适，查体阴囊表面均可清晰扪及迂曲、扩张的静脉团，超声检查证实精索静脉内径均有不同程度增宽，Valsalva动作时存在反流。经术中肾静脉造影排除“胡桃夹综合征”等继发性精索静脉曲张。其中13 例经肘部静脉途径介入栓塞，包括左或右肘正中静脉、贵要静脉途径，另外2 例是传统的经股静脉途径入路。

1.2 治疗方法

优先选择经肘部静脉途径介入治疗，患者取仰卧位，常规肘部消毒，为提高穿刺成功率，穿刺前使用止血带扎紧上臂，充盈肘部静脉。局部麻醉下穿刺肘正中静脉或贵要静脉，根据目测血管粗细来决定穿刺的血管。如果绑扎上臂后肘部静脉仍充盈不明显，改为穿刺股静脉途径完成介入治疗。穿刺后置入5 F 防漏鞘，注入肝素2 000～3 000U。经鞘管送入泥鳅导丝和5 F 多功能导管，操作导丝和多功能导管进入左侧肾静脉，造影观察左肾静脉有无受压狭窄，排除“胡桃夹综合征”等继发性精索静脉曲张。操作泥鳅导丝和多功能导管进入左侧精索静脉，嘱患者做Valsalva 动作，分别于精索静脉中段和远端，经多功能导管注射6～8 mL 造影剂，行精索静脉造影，观察精索静脉的曲张程度（图1①）。经股静脉途径的患者常规仰卧位，常规腹股沟消毒，局麻下采取Seldinger 技术穿刺右侧股静脉后置入5 F 血管鞘。经鞘管送入5 F Cobra 导管和泥鳅导丝，操作导管配合导丝进入左精索静脉，交换5 F 多功能导管进入精索静脉，注射造影剂明确精索静脉走行。

图1 经导管精索静脉栓塞术影像图

导管到位后，两种静脉穿刺途径的介入栓塞过程相同。先栓塞血管远端，经5 F 多功能导管送入0.018导丝和微导管至精索静脉远端恰当的栓塞部位，退出0.018 导丝，经微导管送入不同大小弹簧圈进行精索静脉远端栓塞（图1②）。根据我们的经验，80%的患者精索静脉远端有2 个分支，少部分为单一血管或3 个分支。如果有2 个或2 个以上分支，尽量全部栓塞。根据造影显示的精索静脉内径选择弹簧圈型号，原则上选择弹簧圈的直径应比相应血管内径大20%左右。每个分支通常需要植入2 枚弹簧圈才能完全栓塞成功，较粗的血管可能植入更多枚弹簧圈。远端栓塞完成后退出微导管，通过5 F 多功能导管进行近端血管的栓塞。近端精索静脉选择AVP进行栓塞。血管塞大小的选择以大于血管直径30%～50%为宜。如近端精索静脉直径为5 mm，则选择直径为7 或8 mm 的血管塞进行封堵。直径在10 mm以下的血管塞均可通过5 F 多功能导管植入，大于或等于10 mm 的血管塞则需要交换6.5 F 多功能导管后才能植入。近端精索静脉栓塞成功后再次行精索静脉造影以明确栓塞效果（图1③）。结束后退出导管、拔除鞘管，穿刺点局部压迫3 min 后加压包扎。经肘部静脉入路的患者术后即可下床活动，无需要卧床，术后当天出院。经股静脉途径的患者术后需要卧床休息，术后2 h 后去除绷带包扎，术后8 h 可下床活动，第二天可出院。

2 结果

2.1 术后随访

无论通过哪种穿刺途径，所有15 例VC 患者均成功完成精索静脉栓塞术。均未出现穿刺部位出血、血肿、血栓、阴囊水肿、异位栓塞等并发症。患者术后1 个月随访，睾丸阴囊坠胀均消失或明显减轻。

2.2 术后观察指标

观察和记录手术成功率，平均手术时间、X 线曝光时间、术后下床活动时间、住院时间、手术成功率、治疗效果、并发症情况、患者舒适度等，见表1。

表1 介入术后相关观察指标

3 讨论

VC 是男性泌尿系统常见疾病之一，主要表现为阴囊坠胀或胀痛感，活动后会加重，严重时甚至影响日常生活。此外，VC 引起患者睾丸萎缩、精液质量下降，这是导致男性不育的最常见原因之一。轻度无症状的VC 可积极随访或保守治疗，严重的VC 通常需要手术干预，尤其是导致不育的患者。原发性精索静脉曲张常规的治疗方法包括外科手术（传统开放手术、腹腔镜手术、显微手术）以及经导管精索静脉介入栓塞治疗等［4］。

外科精索静脉高位结扎术治疗效果明确，介入栓塞术也能取得同样的治疗效果，介入治疗的优点在于创伤小、住院周期短，在临床上的应用也越来越广。术中栓塞的材料包括明胶海绵、泡沫硬化剂、无水乙醇、NCBC 胶、弹簧圈、血管塞等，或者多种栓塞材料联合应用，只要操作得当都可以达到有效栓塞精索静脉的效果［5-6］。但这些栓塞材料均有其不足之处，如明胶海绵的栓塞效果不确切；泡沫硬化剂有异位栓塞的风险，且对于精索静脉主干直径较粗的患者不适合使用泡沫硬化剂［7］；弹簧圈同样不适合用于精索静脉主干直径较粗的患者，因为当血管直径太粗时弹簧圈将无法在血管中完全成襻，导致栓塞管腔不致密，残留血管空隙［8］。

AVP 临床上常用于各类动静脉瘘栓塞，理论上可将其应用于VC 的栓塞治疗，国内尚无相关案例的报道，而国外也仅有个别报道［9-11］。AVP 由多层镍钛合金丝紧密编制而成，内部无填充物，压缩性和通过性好，可以通过较小的输送鞘输送。本研究所有病例使用的均为第四代AVP，直径为5～8 mm 不等，均可通过5 F 单弯导管植入，使用方便。另外，AVP 的另一个优势是完全可控。实际应用时，我们将AVP 在血管的目标部分准释放，其尾端仍与推送杆相连，此时可以通过输送导管（5 F 单弯导管）注射造影剂，确认封堵效果，如果封堵的大小合适、位置准确、效果确实，则旋转推送杆，完全释放AVP；如果大小或位置不合适，可以完全回收后，重新选择或重新定位后释放，直到满意为至。这样，相比明胶海绵、泡沫硬化剂或弹簧圈，安全性更高。

弹簧圈和AVP 栓塞的作用机制是完全机械性的，其效果等同于静脉的外科结扎［11］。AVP 可以作为弹簧圈的有效补充。我们的方法是使用弹簧圈将远端分支栓塞，然后使用AVP 将精索静脉近端主干完全栓塞。这样双向夹击的方法能确保精索静脉的分支和主干均得到完全的栓塞，不易出现复发。远端的每条分支尽量都使用弹簧圈进行栓塞。AVP 的准确植入部位应该是在所有精索静脉分支汇合点以上进行栓塞。对于机械栓塞材料来说，为避免血管破裂、栓塞材料移位，甚至导致严重的肺栓塞，合理选择尺寸显得尤为重要［10］。AVP 大小的选择为比栓塞血管直径大30%～50%。

通过对复发病例进行血管造影发现，机械栓塞材料的一个缺点是，在存在侧支血管的情况下栓塞效果不如胶水更有效，可能会导致VC 复发［11］。有国外学者系统性回顾了不同类型栓塞材料治疗VC 的安全性和有效性，统计了30 项临床研究共3 505 例病例，发现硬化剂的平均复发率最高（11.03%），而胶水的平均复发率较低（4.2%），弹簧圈或弹簧圈联合硬化剂的复发率介于前两者之间（9.1%，8.44%）［12］。虽然该学者统计发现选择胶水作为栓塞材料复发率最低，但入组的病例数仅251 例占比最低（7.16%），并且随访的时间也短于其他两组，更严谨的表述应该是，术后1 年时，胶水在预防复发方面似乎是最有效的，弹簧圈其次。再者，此研究中机械栓塞材料主要是弹簧圈，没有提供AVP 的更多数据。仅有一项研究直接比较了弹簧圈/AVP、硬化剂和胶水3 种不同材料在精索静脉栓塞中的应用，总体复发率为8.8%，其中胶水组的复发率低于其余两组，进一步分析发现胶水组的随访时间显著短于其余两组（4.9个月vs 36 个月）［10］。远期来说，需要更多的数据来验证胶水和弹簧圈/AVP 在术后复发率方面的差异。

本研究中，所有患者均成功完成栓塞术，平均手术时间26 min，未出现一例异位栓塞、血栓、阴囊水肿、静脉炎等并发症。所有患者1 个月后随访症状明显改善，最长随访半年，未出现复发病例。

本研究的不足之处在于，入组患者较少，随访时间较短，尚不能充分证明AVP 联合弹簧圈治疗在远期复发率方面的优势，需要更多病例更长时间的随访观察。

综上，血管塞与弹簧圈联合介入栓塞治疗VC效果确切，操作简单，并发症少，是一项值得进一步研究观察的治疗方法。