不同聚桂醇留置量在甲状腺囊肿硬化治疗中效果分析

邱秀萍，张桔顺，蔡 仅，黄汝哨，陈 阳，涂 梅，李仕海，邱思花

超声在体检人群中检出甲状腺结节比例为20%～76%，恶性占7%～15%，囊肿（囊性结节）占15%～25%，大部分为良性结节［1］。部分甲状腺囊肿可出现出血、短期迅速增大及压迫症状。单纯穿刺抽液治疗甲状腺囊肿易复发，可予外科手术切除，但存在遗留颈部手术瘢痕、术后需左甲状腺素钠片替代等问题，而介入微创治疗安全性好，不留瘢痕，无需药物替代，可重复操作。介入治疗首选无水乙醇或聚桂醇硬化疗法。聚桂醇硬化治疗效果明确且不良反应少［2］。研究报道硬化治疗过程中有学者直接将硬化剂抽尽［3］，有的留置囊腔中且留置量不一，如按抽出囊液的1/3［4］、1/2［5］、1/4～1/3［6］留置。本研究设置聚桂醇硬化治疗不同聚桂醇留置量组别，分析评价不同留置量的治疗效果及最佳随访复查时间。

1 材料与方法

1.1 研究对象

纳入2020 年8 月至2021 年8 月在龙岩市第一医院就诊治疗的200 例（200 枚） 甲状腺囊肿患者，根据随机数字表法1∶1 比例分配并按就诊顺序随机分为聚桂醇抽尽组和聚桂醇留置量分别为囊液体积10%、20%、30%、50%组等5 组，每组40 例。纳入标准：超声检查发现甲状腺囊肿，无恶性征象，囊腔体积＞2 cm3，囊性部分＞50%；颈部肿大影响外观或出现压迫症状；穿刺均为暗红色非胶质样液体，20 mL 注射器可完全抽尽囊液；穿刺细胞学检查病理为良性病变；甲状腺功能及凝血功能等均正常；无严重心、肺疾病，穿刺及术前1 周无阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝抗血小板药物使用史［7］。排除标准：20 mL 注射器难以抽出囊液或抽出液体为胶质样。本研究由龙岩市第一医院伦理委员会批准［（2020）伦审科研第53 号］，临床研究注册号为ChiCTR2200056631。入组患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

患者取仰卧颈部过伸位，常规消毒铺巾，10 mL注射器 （上海聚民生物科技公司） 抽取利多卡因（2%，按1∶1 以0.9%氯化钠溶液稀释）局部麻醉；通过iU Elite 彩色超声仪（荷兰Philips 公司，选择高频探头，频率5～12 MHz）导引，直接将20 mL 注射器针尖斜面朝上穿入结节（见图1），抽出囊液，留取约1 mL用于显示针尖，注入0.9%氯化钠溶液5 mL 反复冲洗囊腔，抽出囊液后再次注入0.9%氯化钠溶液5 mL 冲洗，直至囊液较澄清；注入25%囊液量聚桂醇［陕西天宇制药公司，100 mg/（10 mL·支）］ 反复冲洗囊腔（见图2）5 次后抽出，再注入25%囊液量聚桂醇冲洗，重复5 次［8-9］；按组别将聚桂醇抽尽，分别留置囊液体积10%、20%、30%、50%后拔出注射器，按压15 min。术毕再次行超声检查观察有无出血等，如无不适送回病房观察。

图1 注射器穿刺入甲状腺囊肿内

图2 聚桂醇冲洗囊腔

1.3 观察指标和疗效评估

术后1、3、6、12 个月复查甲状腺彩色超声，计算各组甲状腺囊肿硬化后体积。超声检查囊肿相关定义［4］：囊壁厚度＞1 mm 为厚囊壁，≤1 mm 为薄囊壁； 实性部分≤10%为囊性结节，＞10%为实性结节。囊腔体积缩小率＝（术前体积－随访体积）/术前体积×100%。根据囊腔体积缩小率和缩小程度评估疗效：体积缩小＜50%为无效，缩小≥50%为有效，缩小≥90%为治愈［10］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，不同组间体积比较用方差分析，各组治疗前后体积比较用配对t检验；计数资料以例（n）表示，不同组间比较用χ2检验。logistic 回归分析影响术后12 个月疗效的因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

200 例（200 枚）甲状腺囊肿患者年龄为（47.2±13.3）岁，女性137 例（68.5%），甲状腺结节位于左侧105 例（52.9%），囊腔有分隔20 例（10%），术前囊腔体积为（20.43±5.86） cm3。各组抽出液体均呈暗红色非胶冻样，易抽出，均为囊性结节。术后1 个月甲状腺彩色超声检查显示，所有患者甲状腺功能均正常。各组一般资料比较显示，性别、年龄、术前囊腔体积、厚囊壁、囊腔分隔差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。各组手术前后囊腔体积变化显示，术后1 个月与术前、术后3 个月与术后1 个月、术后6个月与术后3 个月相比显著缩小（均P＜0.05），术后12 个月与术后6 个月相比相当（P＞0.05），见表2。

表1 各组患者手术前一般资料比较

表2 各组患者手术前后囊腔体积比较（cm3）

术后随访囊腔体积显示，各组间术后1、3、6、12 个月相比差异无统计学意义（均P＞0.05），疗效良好，见表3、4。各组自身术后12 个月与术后6 个月囊腔体积相比差异无统计学意义（均P＞0.05），提示术后6 个月疗效达到最佳，术后6 个月各组总有效率为87%（174/200），各组间术后6 个月疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。各组无效患者均为囊腔有分隔。

表3 各组患者术后随访囊腔体积比较（cm3）

表4 各组患者疗效评估（n）

以术后6 个月疗效为因变量，年龄、性别、厚囊壁、囊腔分隔、术前囊腔体积等为自变量，进行二分类logistic 回归分析，结果显示厚囊壁、囊腔分隔是影响术后6 个月疗效的因素，见表5。各组不良反应例数见表6，主要为疼痛、术后颈部肿胀、出血等，疼痛均可忍受，颈部肿胀主要为部分结节囊液抽出后囊内压力减小引起短暂出血所致，一般术后1～3 h缓解。各组不良反应发生率差异无统计学意义（均P＞0.05）。

表5 影响术后12 个月疗效的logistic 回归分析

表6 各组不良反应例数（n）

3 讨论

甲状腺囊肿主要由腺瘤囊性变、 囊壁出血引起，部分可自行吸收变小，部分则不断出血变大。目前超声导引下甲状腺囊肿硬化治疗已取代传统外科手术切除术。聚桂醇注入囊腔可破坏囊壁内膜细胞，减少囊液分泌，引起囊腔粘连、纤维化，从而达到治疗目的［4］。目前研究报道中聚桂醇留置量各异，按抽出囊液1/2～1/4 确定［4-6］。本研究分别设置聚桂醇留置10%、20%、30%、50%组及完全抽尽组，术后1、3、6、12 个月随访复查结果显示各组间囊腔体积、治疗有效率相比差异均无统计学意义，而手术前后各组自身囊腔体积比较显示术后12 个月与术后6个月相比无进一步缩小，提示术后6 个月疗效达到最佳，表明最佳随访复查甲状腺彩色超声时间为术后6 个月，一定程度上可减少患者经济费用和负担。本研究中术后6 个月总有效率为87%，与相关研究结果一致［4，11］。

本研究中使用聚桂醇冲洗5 次后，聚桂醇留置量并未影响疗效，推测经反复冲洗后聚桂醇可与甲状腺囊壁充分接触，破坏了囊壁。但聚桂醇冲洗前须先用0.9%氯化钠溶液反复冲洗至抽出液较澄清，以免影响聚桂醇发挥作用。反复冲洗过程中易出现针尖脱出囊腔，造成针尖无法显示，尤其是在聚桂醇冲洗时，若无法确定针尖在囊腔内，切不可盲目冲洗，以免聚桂醇刺激周边组织引起疼痛、组织粘连，甚至组织坏死，可先换成0.9%氯化钠溶液尝试明确针尖是否在囊腔内，冲洗时可接延长管，更换液体时一般不会引起针尖位置移动。

由于本研究纳入患者均为囊性结节，囊液均为暗红色液体，故发现聚桂醇硬化治疗对于不同聚桂醇留置组别的厚囊壁及囊腔分隔患者结节硬化效果差，这与既往相关研究结果一致［4，12］。囊腔有分隔的结节在抽取囊液时需不断调整进针角度，可增加出血风险，且无法完全抽尽囊液，而聚桂醇及0.9%氯化钠溶液冲洗均无法将分隔冲散，使得聚桂醇无法到达各腔并作用至所有囊壁。厚囊壁结节虽可完全抽尽囊液，但其囊壁血管丰富，抽液时可能出现不断渗血，影响冲洗及聚桂醇发挥作用。Jang 等［13］建议，对于乙醇硬化治疗效果差的甲状腺囊肿，可考虑行超声导引下射频消融术。本中心在临床实践中对术后6 个月复查示聚桂醇治疗无效患者选择行热消融术，随访均显示治疗有效。