数字化导板引导下拔除上颌埋伏牙后同期种植1例

蒲奕名,周 静,刘清辉,吕 红,卜鸿鹄,李 倩,唐荣穗

随着口腔影像学以及计算机辅助技术的发展,数字化技术已经参与到了口腔诊疗的全过程[1]。基于数字化技术的口腔颌面外科手术使精准微创成为现实,口腔种植手术也实现了以修复为导向的目的[2-3]。特别是在牙槽骨骨量不足的前牙区,联合数字化技术进行手术,能降低损伤邻近组织结构的风险,达到微创、精准和美观的目标[4]。本文报道1例前牙缺失患者全程采用数字化技术拔除术区埋伏牙,完成种植及修复。

1 病例资料

1.1 基本情况

患者,男,46岁,因右上前牙先天缺失要求种植修复,于2022年6月21日前来长沙市口腔医院就诊,既往体健,无系统疾病,检查11缺失,缺牙区牙龈愈合良好,角化龈充足,牙槽嵴形态可,牙合龈距离正常约6 mm,邻牙无明显龋坏,对颌牙无明显伸长,口腔卫生情况欠佳,牙龈稍红肿,关节运动及开口度正常。常规拍摄CBCT见缺牙区可用牙槽骨宽度约为6.5 mm。12、21间见一偏腭侧倒置埋伏牙影像(初诊影像及CBCT见图1、2)。初诊诊断为上颌牙列缺损、上颌埋伏牙。治疗方案为拔除埋伏牙后同期行种植手术。经患者本人同意,决定拔除埋伏牙后行种植手术。

图1 初诊口内照Fig.1 Photos of initial diagnosis

图2 初诊CBCTFig.2 CBCT of initial diagnosis

1.2 术前准备

对CBCT进行测量分析,矢状位观察时发现埋伏牙位于颌骨偏腭侧总长约13.3 mm,距离唇侧骨板的平均距离约为3.1 mm,冠状位时发现其牙根腭侧贴切牙管,牙根最大宽度约5.8 mm,同时多生牙最高点距鼻底约1.5 mm,与邻牙12牙根间距离最小距离约1.6 mm。因此为了不损伤邻牙,导板开窗远中边缘应与12牙根保持至少2.0 mm的安全距离(图3)。手术路径规划使用3Shape TRIOS®口内扫描仪(3Shape,丹麦)进行口内数字化印模的制取(图4)。将CBCT数据与口内数字化印模数据导入计算机辅助设计软件,数据整合后进行数字化导板设计。手术导板由牙支持式导板以及可拆卸的引导窗口附件两部分组成。设计导板厚度为2 mm,提取埋伏牙颊侧骨面信息,根据埋伏牙位置及大小设计相应引导窗安放位置,引导窗大小设计为窗口内高13.3 mm;根方最大宽度约5.8 mm;冠方最小宽度约4.5 mm,开窗深度为3.1 mm。主体牙支持式种植导板通过软件进行虚拟排牙,实现以修复为导向的种植体三维位置方向规划,最后以STL文件输出,通过三维打印机利用立体光固化成形法打印上颌手术模型及手术导板,并安放引导环(图5)。消毒后请患者复诊试戴导板,观察其稳定,固位,对不合适处进行进一步修改,进行精准性匹配。术前准备相应手术器械,采用超声骨刀开窗,准备完善后对手术导板和器械进行消毒。

A:为埋伏牙总长约13.3 mm,该界面显示最高点距鼻底约1.5 mm;B:为埋伏牙最大宽度约5.8 mm,该界面显示牙根腭侧贴切牙管;C:蓝线轮廓为12牙根,红线轮廓为埋伏牙,12牙根与埋伏牙之间的最小距离约1.6 mm。

图4 口扫印模Fig.4 Digital impression

A:引导窗口模拟形态;B:植体与埋伏牙(箭头1)相对位置;C:植体拟植入位置;D:三维打印组合式手术导板;E:三维打印模型上试戴导板;F:患者口内试戴导板。

1.3 手术过程

对患者进行术区消毒后,碧兰麻局部浸润麻醉,麻醉起效后切开13近中,22远中颊侧以及12、21间牙槽嵴顶黏膜,翻开黏骨膜瓣,充分暴露术区,完善止血后戴入手术导板,并连接引导窗口附件定位,检查就位完全后使用超声骨刀沿引导窗口内侧边缘进行开窗,开窗完成后取下引导窗口附件,完整剥离唇侧骨板,暴露埋伏牙,将牙体分为三段,挺松并先拔除牙体中段,再分别拔除其余部分,搔刮拔牙窝,11缺牙区导板引导下逐级制备种植窝、植入ITI BLT种植体3.3 mm×12 mm(士卓曼,瑞士)1枚:拔牙窝内植入可吸收骨材料Bio-Oss骨粉(Geistlich,瑞士)0.25 g,复位唇侧骨板,覆盖可吸收生物膜-Bio-gide骨膜(13 mm×25 mm)(Geistlich,瑞士),引导骨组织再生,上覆盖螺丝,关闭创口,间断缝合(图6)。拍摄术后CBCT,显示埋伏牙完整拔除,种植体植入预期位置(图7)。

A:翻瓣;B:戴入手术导板;C:沿引导窗口开窗;D:取下颊侧骨板;E:拔除埋伏牙;F:拔出后的埋伏牙;G:戴入种植导板;H:导板引导下制备种植窝;I:植入种植体;J:拔牙创内填入骨粉,复位骨板;K:盖膜;L:缝合。

图7 术后CBCTFig.7 Postoperative photograph

1.4 结果

Ⅰ期手术总时长约1 h,患者全程配合度好,无明显不适。术后常规予口服消炎药和止痛药,隔日漱口水含漱,24 h复诊术区轻微红肿,疼痛,3 d复诊肿胀基本消除,1周拆线。Ⅱ期手术于6个月后进行,上愈合基台,手术1周后取印模,种植体水平转移印模,咬合关系记录,比色(图8A、B)。取模后2周戴牙,定位胶引导下基台就位,中央螺丝固位基台,加力,戴冠,咬合合适,进口玻璃离子粘接,患者满意(图8C)。

A:拆线后术区情况;B:取模时袖口形态;C:戴冠。

2 讨 论

目前临床上治疗牙列缺损的最佳方法是进行种植修复[5]。为尽可能地恢复缺牙区正常的形态与功能,达成以修复为导向的种植,必须要求种植体精准地植入到预定的位置,同时不损伤周围邻近的解剖组织,特别是在一些牙槽骨高度萎缩或间隙狭窄的前牙区。而本病例中患者缺牙区又存在一埋伏牙,为了实现同期种植的目标,必须予以拔除[6]。国内外相关学者对种植过程同期拔除埋伏牙后的可靠性也做了一定的研究。Apaza-Bedoya等[7]在拔除上颌埋伏尖牙后同期种植的病例中得到了完全稳定的临床结果。Shimoo等[8]在拔除上颌埋伏牙后实现了全口即刻修复。为术区埋伏牙拔除后实现同期种植提供了临床依据。

由于埋伏牙的位置和形态差异很大,拔除埋伏牙可能会导致各种各样的并发症风险[9]。因此需要对埋伏牙进行测量,而常规方式仅依靠CBCT在术前对埋伏牙进行三维评估,在一定程度上降低了手术风险[10-11]。但是CBCT无法在术中进行实时定位,这就需要配合使用数字化导板在术中对CBCT所定位的埋伏牙位置进行标定,将三维数据与临床实际结合[12]。

数字化导板已在临床广泛应用。首先在口腔种植手术中,使用数字化种植导板能够解决一些缺牙间隙狭窄、骨量不足或者周围解剖结构复杂的病例,精准地将种植体植入预定的位置,大大降低了手术风险,为后期修复提供条件[13]。Lin等[14]在多例种植手术中使用数字化导板拔除残根并实现同期种植,术后取得了良好效果。李岩等[15]利用牙支持式定位导板组合截骨导板进行全口种植手术,有效地指导骨面修整,实现了以修复为导向的全程数字化种植。彭玲燕等[16]采用数字化手段进行序列的组合导板及预成修复体设计,在导板引导下行拔牙后截骨,种植窝预备和种植体植入,并精确就位预成修复体。另外在口腔颌面外科领域数字化导板可根据手术的需要进行设计,如实现埋伏牙的精准拔除的拔牙导板、正颌手术中引导截骨的个性化截骨导板、颌面部复杂骨折的复位导板等,相比于传统手术,数字化导板的加入使得手术过程更安全可控,在一定程度上缩短了手术时间,减小了手术创伤,术后患者满意度也较高[17-18]。此外在口腔内科也有报道使用数字化导板进行根管治疗、根尖手术等,均取得了不错的疗效[19-20]。

本病例为了达成精准拔除埋伏牙并同期植入种植体的目的,全程结合数字化技术,在术前拍摄了CBCT对上颌埋伏牙进行测量评估,对周围解剖情况,与邻牙位置关系,埋伏牙拔除后种植体植入位置等因素均进行了考量,使用口内扫描仪进行口扫印模,并结合CBCT数据使用三维打印技术制备出上颌模型以及数字化种植导板和拔除埋伏牙所使用的引导窗口附件,这些技术的应用使得本病例相较于传统手术具有较多优势,主要表现在以下几个方面。

首先,手术创伤小。术前CBCT测量发现本病例中种植区的埋伏牙偏腭侧并且紧贴切牙管。常规手术入路从埋伏牙腭侧方向翻瓣开窗去骨,暴露埋伏牙后拔除,这将使得术区创伤过大也增加了损伤鼻腭神经血管的风险。而采用数字化导板辅助手术,从唇侧定点开窗,减小了对牙槽骨的损伤,降低了对周围神经血管损伤的风险。第二,手术精确性高。常规手术方案单纯结合CBCT进行,对埋伏牙的定位仅依靠术者临床经验,易产生误差。而使用导板进行手术,则将开窗范围限定在引导窗口内,精确定位埋伏牙。第三,为种植手术的顺利实施创造了条件。在拔除埋伏牙后,完整剥离的唇侧骨板能够重新复位,维持了种植区唇侧骨形态,同时在拔牙窝内填入骨粉也保证了种植体周围有足够的骨量。

本病例也存在一些要改进之处。最终冠修复后软组织的轮廓稍欠,龈乳头未长入,存在“黑三角”。这是由于时间问题患者未采用临时修复体进行颈部轮廓塑形所致,如果后期再行软组织增量手术或者重新设计制作修复体可能会对软组织形态有一定修复作用[21-22]。

总之,数字化技术是口腔医学现在以及将来的发展趋势,为口腔诊疗提供了巨大便利。未来的数字化技术将不断更新换代,与临床更加紧密地结合在一起。