自由体位与仰卧位分娩干预对产程进展及分娩结局的影响

凌晨丽 韩春薇 闫 华

安徽省蚌埠市第三人民医院妇产科，安徽蚌埠 233000

随着我国女性生育年龄的不断延迟及剖宫产指征的放开，剖宫产率大幅升高，但并未有效降低母婴死亡率，同时还增加了我国的医疗支出，对母婴健康也有一定的不利影响，如何有效促进自然分娩、降低剖宫产率成为产科研究的重要课题[1-2]。研究指出，第二产程是分娩的关键时期，产程延长会增加产后出血、胎儿宫内窘迫等问题[3]。疼痛、分娩体位等均会对第二产程造成影响，而我国长期以来多采取仰卧位并在疼痛状态下度过第二产程，同时认为仰卧位下分娩有利于阴道助产、听胎音及产程观察[4]。但随着医疗技术的不断进步，传统仰卧位分娩的局限性日益突出。实践证明，适合的分娩体位在促进产程进展、降低剖宫产率及母婴死亡率方面有更大优势[5]。但目前临床有关自由体位和仰卧位在产妇分娩产程及分娩结局的对比研究较为缺乏。本研究以100 例产妇为例，比较自由体位和仰卧位下分娩干预对产妇的产程进展及分娩结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年7 月至2022 年7 月安徽省蚌埠市第三人民医院待产的100 例产妇。纳入标准：①初产妇，单胎，头位；②年龄20～35 岁；③骨盆内外测量值正常。排除标准：①伴脊柱关节异常或四肢无法自由活动；②胎头高浮、头盆不称；③会阴有明显瘢痕或伴严重阴道炎症；④使用药物镇痛；⑤伴沟通障碍或精神疾病；⑥伴妊娠并发症；⑦经B 超提示胎儿异常。按照随机数字表法，将产妇分为仰卧位组和自由体位组，每组50 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。产妇或家属签署知情同意书，本研究获得安徽省蚌埠市第三人民医院伦理委员会批准（JLYK-201907ks10007）。

表1 两组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 分娩体位 两组产妇均由接受培训及考核的助产士陪伴与接产，整个分娩过程均常规监测胎心，进入第二产程后均保持能量供给，维持盆腔脏器空虚。仰卧位组第一产程采用仰卧位，直至宫口全开。第二产程取膀胱截石位，通过指导性指令指导产妇屏气时持续用力：宫缩时嘱产妇深吸一口气，双手后拉，双脚蹬住脚蹬，排便样向下屏气用力，增加腹压，维持8～10 s 后，快速换气，并再次屏气用力，每次宫缩屏气用力3 次左右，宫缩间隙期休息，放松全身肌肉。密切关注产妇血压、羊水、宫缩情况，间隔0.5 h 做胎心监护，间隔2 h 检查宫口大小与扩张情况。自由体位组采用自由体位分娩，第一产程体位包括蹲位、坐位、侧卧位等，也可借助分娩球、手扶把等，由产妇根据自身舒适度和喜好选择。其中12 例选择蹲位、28 例选择坐位、10 例选择侧卧位。待有自主用力感后根据指导性指令屏气与用力，屏气用力方法与仰卧位组相同。产程中若发现胎位异常、胎头下降或宫口扩张缓慢，可指导产妇配合助产士采取相应体位改变来纠正异常胎位，至宫口全开。第二产程，当胎头拨露2～3 cm时消毒会阴，做好分娩准备。由产妇选择分娩体位，比如俯卧位、半卧位或侧卧位。助产士保护会阴，并协助产妇娩出胎儿。

1.2.2 接产和第三产程处理 两组均采用新型无保护会阴接产法，即接产者只用一只手或两只手在宫缩时控制胎头娩出速度，使胎头缓慢充分扩张会阴部并娩出，不压迫和托举会阴体，此法在不同体位的接产中均适用。娩出胎儿后由助产士协助自由体位的产妇转为仰卧位并协助胎盘娩出，检查会阴损伤情况并予以个性化会阴缝合。分娩后观察产妇2 h，记录出血量、宫底高度、产道裂伤，观察新生儿情况。

1.3 观察指标

1.3.1 产程进展情况 记录两组第一产程（规律宫缩至宫口开全所用时间）、第二产程（宫口全开至胎儿娩出时间）、第三产程（胎盘娩出时间）。

1.3.2 产后出血 记录两组产后2 h 的出血量，采用容积法测量。

1.3.3 分娩疼痛 采用麦吉尔疼痛问卷表（McGill pain questionnaire，MPQ）[6]进行分娩疼痛评估，包括疼痛分级指数（pain rating index，PRI）、现有疼痛强度（present pain intensity，PPI）、目测类比定级法（visual analogue scale，VAS）三部分。PRI 包含11 个感觉性词和4 个情绪性词，按照“无、轻度、中度、重度”分别记为0～3 分；PPI 按照“无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为疼痛”分别记为0～5 分；VAS 为0～10 分，疼痛越剧烈，评分越高。

1.3.4 分娩结局 观察产妇阴道肌肉收缩、软产道裂伤情况，评估新生儿Apgar 评分[7]。记录两组产妇宫缩乏力、软产道裂伤、产程停滞、新生儿窒息（Apgar 评分＜8 分）、产后出血（产后24 h 内出血量＞500 ml）等分娩结局。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产程进展与产后出血情况比较

自由体位组第一产程、第二产程、第三产程短于仰卧位组，产后2 h 出血量少于仰卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产程进展与产后出血情况比较（）

表2 两组产程进展与产后出血情况比较（）

2.2 两组分娩疼痛比较

自由体位组VAS、PRI、PPI 评分低于仰卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组分娩疼痛比较（分，）

表3 两组分娩疼痛比较（分，）

注VAS：目测类比定级法；PRI：疼痛分级指数；PPI：现有疼痛强度。

2.3 两组分娩结局比较

两组产程停滞、新生儿窒息、产后出血比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；自由体位组宫缩乏力、软产道裂伤发生率低于仰卧位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组分娩结局比较[例（%）]

3 讨论

仰卧位分娩便于观察产程、接生及检查，但该体位会限制盆骨活动性，影响分娩时用力，导致产程延长，加剧疼痛，甚至可能导致新生儿窒息[8-9]。体位干预可在分娩进程中根据产程进展调整产妇体位，减少分娩时体力消耗，促进胎儿娩出，并有助于缩短后续产程时间，提高分娩质量[10]。

本研究结果显示，自由体位组各产程时间明显缩短。提示自由体位可缩短分娩产程，加快产程进展。分析原因，传统仰卧位分娩时产妇下半身位置较高，会挤压腹部，增加子宫压迫感，导致胎儿压迫，引起难产[11]。而自由体位的站位、蹲位等可利用重力加快胎头下降，或减轻对子宫的压迫，从而缩短第一产程[12]。另外自由体位可减少产道阻力，促进胎儿娩出，缩短第二产程，与相关研究结果一致[13-14]。本研究结果显示，自由体位组分娩疼痛明显更轻。分析原因，仰卧位分娩会导致产道狭窄，增加骶骨部疼痛感，促使宫缩频繁，加剧产妇疼痛感[15-16]。而自由体位分娩通过对体位的调整提高了舒适度，有利于改善胎儿对母体骨盆的适应度，提高产妇子宫收缩能力，减轻分娩时对会阴的伤害，进而减轻疼痛[17]。此外，自由体位还可借助导乐球等帮助孕妇放松盆底肌肉，而体位的调整还能减少产妇出现身体僵硬，从而减少疼痛感。因此，分娩疼痛较之减轻[18-19]。

研究发现，产妇分娩时受到各种刺激而引起中枢神经系统紊乱，加剧分娩时疼痛感，导致产妇宫缩乏力、产后出血等不良分娩结局发生[20]。本研究结果显示，自由体位组产妇宫缩乏力、软产道裂伤发生率低于仰卧位组，提示自由分娩体位干预有助于减少产妇不良结局。宫缩乏力通常与多种因素有关，如产程延长、体力透支、疼痛引起心理障碍等[21]。自由体位分娩能增加产妇与助产士的交流，帮助产妇建立信心；同时通过对体位的调整改变骨盆形状和胎头塑形，骨盆空间相对更大，有利于促进胎头转动摆脱倾势不均，随着产程的缩短与疼痛的减轻，宫缩乏力发生率得以下降[22-23]。此外，自由体位中的蹲位、坐位等都能更好地利用腹压，控制好胎头和胎肩的娩出速度，对会阴部起到保护作用，同时软产道得到充分扩张，避免了软产道裂伤的发生[24-25]。有研究表明，传统仰卧位对抗地心引力，易造成骨盆入口与胎轴不一致，增加胎儿娩出难度，同时子宫压迫下腔静脉，减少回心血量，使胎儿灌注量减少，增加胎儿宫内窘迫、新生儿窒息风险。但本研究中两组新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与样本量较少有关，有待后续验证。

综上所述，自由体位分娩有利于缩短产妇产程，减轻分娩疼痛，改善分娩结局，临床应用价值优于仰卧位分娩。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。