肺结核合并肠结核1 例病例报道

马璐萍 张靖源 姜永珊 沈 会

大连医科大学附属第一医院中医科，辽宁大连 116011

结核病是由于感染结核分枝杆菌所引起的一种特异性慢性传染病，严重威胁人类生命健康[1]。临床上结核病以肺结核最为常见，而肺外结核占结核病的15%～20%[2]。其中肠结核在肺外结核中较常见，多继发于肺结核，是由于肺结核病患者咽下含结核分析杆菌的痰液，致结核分枝杆菌侵犯肠道，所引起的一种慢性特异性感染性疾病，常因腹痛、腹泻等症状就诊[3-4]。肠结核在临床表现及实验室检查方面缺乏特异性，早期诊断较为困难。如果肠结核被误诊，未能及时正确治疗，那么会引发肠穿孔、肠梗阻等严重并发症。皮肤结核是一种罕见的肺外结核，临床表现与很多皮肤病相似，故误诊率较高，可能会并发肿瘤及遗留毁容性瘢痕等[5-6]。肠结核及皮肤结核的延误治疗不仅增加患者经济负担，且影响预后，因此对肺外结核的早期诊断及治疗十分重要[7-8]。现将大连医科大学附属第一医院中医科收治的1 例肺结核合并肠结核患者报道如下。

1 病例资料

患者，男，46 岁，以“左上腹胀痛伴腹泻反复发作8 年，加重2 d”为主诉于2022 年5 月17 日于大连医科大学附属第一医院中医科入院。8 年前口服保健品后出现左上腹胀痛，伴腹泻，便质稀溏，无脓血，7～10次/d，无恶心、呕吐，口服“蒙脱石散”后症状缓解，未经系统治疗。2 d 前因饮食生冷上述症状再次出现并加重，腹泻，便质稀溏，无脓血，12～15 次/d，伴恶心欲呕，遂就诊于大连医科大学附属第一医院中医科门诊，门诊以“泄泻”之诊断收入病区，现症见：左上腹胀痛，恶心欲呕，大便稀溏，排便12～15 次/d，无发热，溲清，寐差。患者既往2 型糖尿病病史20 余年，最高空腹血糖8.7 mmol/L，规律注射门冬30 胰岛素，未系统监测血糖；否认高血压、冠心病病史。2 年前曾患肺结核，于大连市结核病医院系统治疗。父亲有糖尿病病史。患者意识清，营养欠佳，形体消瘦，自主体位，表情自如，慢性病容。双肺呼吸运动正常，肋间隙无增宽，呼吸规整，语颤略增强。双肺叩诊呈浊音，呼吸音清晰，双肺尖可闻及湿啰音。无胸膜摩擦音。心率100次/min，律齐。腹部凹陷，左上腹、左下腹压痛、反跳痛，肠鸣音增强，6 次/min。初步诊断：①急性胃炎；②腹泻原因待查；③2 型糖尿病。入院第2 天，查体见左侧臀部可见长度约5 cm 红色结节，压痛（+），有波动感。血常规：红细胞计数3.19×1012/L、血红蛋白99 g/L；肝功能：白蛋白24 g/L、总蛋白48.5 g/L；电解质：血钾3.33mmol/L；血钙1.78mmol/L；纤维蛋白原4.31g/L；纤维蛋白原降解产物8.16 mg/L；D-二聚体：3.11 mg/L FEU；肿瘤标志物：癌胚抗原5.34 μg/L；肝炎、梅毒及人类免疫缺陷病毒（-）。腹部彩超：胆囊壁增厚、毛糙；脾大；肝、胰、双肾、双输尿管、膀胱及前列腺未见明显异常；腹水（+）。目前诊断：①急性胃肠炎；②2 型糖尿病；③臀部皮肤脓肿；④电解质紊乱（低钾血症、低钙血症）；⑤轻度贫血；⑥低蛋白血症。入院第4 天，复查血钾3 mmol/L；血钙1.88 mmol/L；甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸2.39 pmol/L，余正常。全腹CT：胃壁、升结肠稍增厚；胆囊壁略增厚，慢性胆囊炎？肝脏下缘腹膜脂肪密度增高。入院第6 天，请普外科会诊，局麻下行臀部脓肿切开引流，术后予常规抗炎、止血治疗。入院第7 天，结核杆菌γ 干扰素释放试验1 661.54；结核感染T 细胞检测结果：阳性。追问患者病史，既往6年前曾患肺结核，治疗1年后自行停药；2 年前，肺结核复发，服药1 个月，自行停药。考虑患者结核病史，并未规律治疗用药，增加肺CT 检查。入院第8 天，肺CT：双肺弥漫病变，首先考虑肺结核，必要时详查除外其他病变（图1）。肠镜：结肠多发息肉、结肠侧向发育型肿物、结肠多发溃疡型病变（肠结核？请结合临床）（图2）。病理结果：（末端回肠、直肠）黏膜活检组织示慢性炎伴急性炎，并见上皮样肉芽肿。（盲肠）黏膜活检组织示慢性炎伴急性炎，并见上皮样肉芽肿及小灶状坏死，结核待排外，请结合临床（图3）。目前诊断：①慢性胃炎急性发作；②2 型糖尿病；③反流性食管炎；④慢性胆囊炎？⑤肠结核；⑥肺结核；⑦电解质紊乱（低钾血症、低钙血症）；⑧轻度贫血；⑨低蛋白血症；⑩臀部脓肿切开引流术后。转入专科医院规律抗结核治疗。出院随访3 个月，左下腹胀痛较前缓解，腹泻次数较前减少，1～2 次/d。本研究经大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准（PJ-KS-KY-2022-406）。

图1 入院第8 天肺CT

图2 肠镜结果

图3 病理结果（苏木精-伊红染色，40×）

2 讨论

临床上肺结核合并肺外结核的患者呈上升趋势，肺外结核常由邻近器官的结核病灶直接蔓延或由结核分枝杆菌通过播散引起[9]。而且相比于单纯的肺结核，肺结核合并肺外结核的病情更严重，治疗疗程更长，累及范围更广，治愈率更低，对患者产生的危害也更大[10]。肠结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种肺外结核，其受感染的途径主要包括血源性、肠源性等[11]。肠结核的临床表现类似很多胃肠道疾病，缺乏特异性，故误诊、漏诊率较高，常造成不良后果[12]。

本例患者入院时肺结核病史明确，6 年前曾患肺结核，2 年前肺结核复发，自述肺结核已痊愈。而该患者腹痛、腹泻症状反复发作8 年，既往肺结核发作时未曾针对腹痛腹泻症状行系统诊治，且本次入院时无发热、盗汗，无咳嗽、胸痛等呼吸系统相关症状，那么该患者为肺结核后继发肠结核抑或是肠结核后继发肺结核则有待讨论。肠结核可与肺结核先后或同时发病，也可独立发病，因此临床上常无法判断肺结核及肠结核的因果关系或发病先后顺序[13]。有学者提出，如果在出现腹痛、腹泻等临床表现的同时伴有肺结核，则诊断肠结核的概率大大提高[14]。肠结核多数为继发性，仅有少数为原发性，相关报道表明，肠结核患者中48%～69%伴有肺结核，而在查阅文献的过程中，少有肠结核后继发肺结核的病例报道[15]。因此，虽然该患腹痛、腹泻症状早于确诊肺结核，尚缺乏足够的证据证明该患者为肠结核后继发肺结核。

除了诊断结核病外，实验室及影像学检查提示该患者还伴有电解质紊乱、轻度贫血、低蛋白血症及腹水，肠结核的首发症状常为腹痛、腹泻，长期腹泻会引起机体水液循环障碍，导致脱水及电解质紊乱。另外，贫血是结核病全身中毒症状的常见临床表现，同时有研究表明，肺结核伴有低蛋白血症则提示肺外结核的可能性大，提示低蛋白血症能够作为肺外结核的预测因素之一[16]。而腹水方面，腹部B 超检查发现腹水对于诊断肠结核也有一定的参考价值，肠结核可出现不明原因的腹水，提示可能存在结核性腹膜炎，如果进一步进行腹水ADA 测定，那么对于肠结核的诊断则能够提供重要佐证[17-18]。确诊肠结核的金标准依然是结肠镜，该患肠镜及病理结果显示结肠多发溃疡型病变，末端回肠、直肠及盲肠并见上皮样肉芽肿、小灶样坏死。结合临床，肠结核诊断明确。

该患臀部皮肤脓肿反复发作10 余年，既往2 型糖尿病病史20 余年，未系统监测血糖，父亲有糖尿病病史。糖尿病的常见并发症包括皮肤病变，常表现为皮肤脓疱、溃疡、溃烂等，而2 型糖尿病患者所伴随的皮肤破损通常由于能量代谢异常、生长因子分泌减少及表皮神经受损等，愈合较困难，易反复发作[19]。另外，肺外结核中包括皮肤结核，是由结核分枝杆菌侵犯皮肤所致的一种慢性皮肤病，占肺外结核的1%～2%[20]。皮肤结核在临床上确诊率极低，多由于结核分枝杆菌通过淋巴系统、血行或由邻近病灶直接传播到皮肤，可表现为结节、丘疹、坏死、脓液或萎缩性瘢痕等，缺乏特异性[21-22]。由于皮肤结核的临床表现较复杂，与很多皮肤病的临床表现相似，且病原学检查阳性率不高，故皮肤结核的误诊率较高，可达33%～50%[23]。本例患者2 型糖尿病病史较长，对于反复发作的臀部皮肤脓未进行系统诊治，整个病程中尚未考虑其与肺结核继发的皮肤结核相关。而有文献表明，采取诊断性的抗结核治疗是目前确诊皮肤结核的一项重要手段[24]。该患者行脓肿切开引流术后，接受了系统的抗结核治疗，后脓肿未再发，因此可以猜测该患臀部脓肿的反复发作可能与糖尿病及皮肤结核有关。

该患者转入专科医院后行系统抗结核治疗，预后较好。我国结核病发病率较高，因感染部位、途径及免疫等因素的差异，临床表现多较复杂[25-29]。在临床工作中，肠结核、皮肤结核早期常缺乏特异性的临床表现，故常漏诊、误诊。通过复习本病例及查阅相关文献，患者既往肺结核病史，若伴随腹痛、腹泻、贫血、低蛋白血症及皮肤病变等表现，那么肺外结核的可能性就较大，结合该患者肠镜表现、病理学结果，可明确肺结核合并肠结核的诊断。对于臀部皮肤脓肿诊断性的抗结核治疗有效，也可猜测皮肤脓肿的反复发作与皮肤结核相关。因此，临床医师只有全面掌握疾病的临床特点，同时结合病史、临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查及病理学检查等，综合分析，才能诊断明确，从而早期有效地采取正确治疗措施，以达到疾病治疗的最佳效果。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。