某院就诊心房颤动患者抗凝治疗效果及影响因素分析

邢成伟 董宁超 程国杰

北京市大兴区人民医院心内科，北京 102600

心房颤动为心房电活动紊乱之一，发病后对患者的心脏输出量有明显不良影响，血液淤积于左心房而导致血栓，增加脑卒中发生率，增大死亡率[1]。抗凝治疗为临床防治心房颤动的主要措施，目前华法林为首选抗凝药物，可有效预防脑卒中和血栓栓塞等并发症，改善患者预后[2]。但随着华法林在临床中的推广应用，华法林因治疗窗窄、剂量变异性大和联合用药等因素影响，也存在一定出血风险，因此使用抗凝药物也应选择合适治疗强度，以平衡获益和风险关系[3]。同时近年来也出现了利伐沙班和达比加群酯等抗凝药物，在临床中也逐渐推广[4-5]。本研究分析了心房颤动患者抗凝治疗无效的相关因素，并比较了常用抗凝药物的作用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析研究法，对2021 年1 月至12 月北京市大兴区人民医院162 例心房颤动患者展开分析。所有患者均接受抗凝药物治疗，其中男85 例，女77 例；年龄42～72 岁，平均（65.32±5.10）岁；非瓣膜性房颤102 例，瓣膜性房颤60 例。本研究经过北京市大兴区人民医院伦理委员会批准通过（No.2023-F12）。

1.2 心房颤动诊断标准

参考《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018》[6]中相关标准，且经心电图诊断。

1.3 纳入标准

①临床确诊为心房颤动；②年龄＞18 周岁；③预计生存期＞12 个月；④各项临床资料均完整。

1.4 排除标准

①合并重要器官基础疾病或障碍；②合并恶性肿瘤；③既往6 个月内有栓塞或出血事件发生；④有抗凝药物使用禁忌证；⑤抗凝药物使用不规范；⑥中途失访。

1.5 研究方法

随访162 例心房颤动患者的抗凝情况将其分为抗凝有效组（117 例）和抗凝无效组（45 例），其中抗凝有效指未发生栓塞性疾病。

1.6 观察指标

①各项资料包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、受教育程度、医保、个人月收入、合并用药、合并疾病、输血、房颤类型、入院心率、舒张压、收缩压、入院左室射血分数、血红蛋白、血小板计数、血肌酐、肾小球滤过率、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、肌酐清除率、凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶原活动度、国际标准化比值、纤维蛋白原、D-二聚体、住院时间。②常用抗凝药物栓塞事件包括肺栓塞、脑卒中、心肌梗死、下肢血栓。

1.7 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t 检验。计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。采用logistic 回归分析影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项资料比较

两组年龄，性别，吸烟比例，β 受体阻滞剂、利尿剂、降压药物、调脂药物、硝酸酯类、止血药物应用占比、心功能不全占比，射频消融术占比，持续性房颤占比，入院心率、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、凝血酶时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、国际标准化比值水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。抗凝有效组非甾体抗炎药物应用占比、肿瘤占比、血小板计数、凝血酶原活动度、纤维蛋白原、D-二聚体低于抗凝无效组；住院时间短于抗凝无效组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组各项资料比较

2.2 心房颤动患者抗凝治疗无效的相关因素分析

以本研究资料为样本，以心房颤动患者抗凝治疗无效情况为因变量（赋值1=无效，0=有效）建立非条件logistic 回归模型。回归结果显示，年龄≥65 岁（OR=6.206，95%CI=1.342～28.698）、持续性房颤（OR=1.737，95%CI=2.397～4.184）、D-二聚体＜0.5 mg/L（OR=4.659，95%CI=1.590～13.649）为心房颤动患者抗凝治疗无效的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 心房颤动患者抗凝治疗无效的相关因素分析

3 讨论

心房颤动为临床常见的心律失常现象，随着人口老龄化的加剧，高血压、糖尿病等疾病发病率的升高，心肌梗死抢救成功率的提升，心房颤动患者的发病率也逐年升高[7]。既往研究指出，我国心房颤动患者的发生以非瓣膜病为主，发病后患者的缺血性脑卒中发生率为非心房颤动患者的2～7 倍[8-9]。而抗凝治疗作为临床防治心房颤动的主要手段，了解其治疗现状和实施相关因素，分析不同常用抗凝药物的治疗效果对于指导临床治疗有重要意义。

本研究将抗凝无效组及抗凝有效组患者的临床资料进行比较，结果提示抗凝有效和抗凝无效患者存在多项指标差异，进一步分析发现年龄≥65 岁、持续性房颤、D-二聚体＜0.5 mg/L 为心房颤动患者抗凝治疗无效的相关因素（P＜0.05）。上述结果提示，高龄患者进行抗凝治疗的可能性相对较高，考虑因高龄患者通常合并全身性疾病，心房颤动发病后极易诱发冠心病，增加血栓和出血风险，因此需要给予适量抗凝药物治疗，以改善预后[10-11]。其次高龄患者因记忆力减退和行动不便，其服药依从性降低，居家治疗中无法及时服药、购药或随访复诊，也迫切需要使用抗凝药物改善预后[12-13]。但部分学者认为高龄患者应当减少抗凝药物使用频率，与本研究存在差异，考虑这与各研究中所纳入样本量均为本地域内相关，存在一定地域局限性，今后仍需进一步扩大样本量的纳入范围和样本量，以探究高龄患者的抗凝药物应用情况[14-15]。与阵发性房颤比较，持续性房颤不容易自行转复，会降低患者对于疾病的重视程度，同时持续性房颤发作的时间相对较长，对患者的生活影响较大，患者了解抗凝治疗相关知识的意愿也相对较高，也更愿意接受长期抗凝治疗，因此本研究中持续性房颤患者抗凝治疗率较高[16-17]。D-二聚体为纤维蛋白降解产物，也是临床常用凝血功能指标，临床中已经明确纤维蛋白单体为血栓的重要组成部分之一。因此，D-二聚体水平升高提示患者血液处于高凝状态和继发性纤溶亢进状态，D-二聚体≥0.5 mg/L 提示患者存在肺栓塞、弥漫性血管内凝血、深静脉血栓疾病，对于此类患者应当慎重使用抗凝药物治疗，而本研究中D-二聚体＜0.5 mg/L 的患者抗凝治疗率较高，也与既往研究结论一致[18-21]。但也有学者指出，使用华法林抗凝的患者栓塞和出血事件发生率高于使用利伐沙班和达比加群酯抗凝的患者，同时华法林无法作为体外抗凝药物使用，体内抗凝也必须在活性凝血因子消耗后才起效，虽然起效后作用和维持时间较长，但起效较慢，用药2～3 d 后无明显效果[22-25]。利伐沙班和达比加群酯均为新型口服抗凝药物，利伐沙班可直接抑制凝血因子Xa，且无需抗凝血酶等辅因子协同作用，达比加群酯为竞争性凝血酶抑制剂，在发挥抗凝作用时作用途径明确，药性柔和，能够提供有效、可预测的、稳定抗凝效果，且药物相互作用发生率较低，无需常规凝血功能监测或剂量调整，因此相比较华法林抗凝具有较佳的安全性。本研究中并未对各类抗凝药物的安全性进行分析，今后仍需进一步探究，为临床治疗提供参考。

综上所述，北京市大兴区人民医院心房颤动患者抗凝率较佳，应对高龄、持续性房颤、D-二聚体水平较低的高危患者加强监测，及时调整抗凝方案，改善抗凝效果。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。