天竹定眩汤联合“治神调髓”针刺法治疗卒中后眩晕疗效研究

苏玉凤,吕凤娟,宣翔虎,智 勇

(1.安徽医科大学附属滁州医院,安徽 滁州 239000;2.新疆医科大学中医学院,新疆 乌鲁木齐 830017)

眩晕是临床最为常见的主诉之一,其发病率较高[1]。流行病学调查显示,眩晕是脑卒中患者最常见的症状之一,47%～75%的卒中患者发生眩晕[2-3]。一项基于缺血性卒中人群的调查显示,眩晕患病率的上升增加了医疗负担[4]。同时,脑血管事件导致大量卒中患者需要长期治疗和护理,长时间且严重的眩晕也影响患者的正常活动,有统计学显示约20%的60岁患者受此困扰[5]。随着针灸临床应用研究的迅速发展,针灸治疗神经系统疾病的证据越来越多[6]。临床研究证明,针刺在改善卒中眩晕程度、提高椎基底血流速度、缩短眩晕发作时间方面具有一定效果[7-8]。中医学认为,本病属于“眩晕”范畴,卒中患者清阳不升、气机不畅,久病发为眩晕;加之患者久病损伤脾胃,化生痰湿,痰湿中阻,上蒙清窍,清阳不升,引起眩晕,因此中药治疗以“清阳开窍、健脾化痰”为治疗原则,近年来中药治疗眩晕临床疗效较好[9-10]。本研究探讨天竹定眩汤联合“治神调髓”针刺法治疗卒中后眩晕,为临床治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2022年2月于安徽医科大学附属滁州医院就诊的卒中后眩晕患者84例,通过随机数字表法分为两组,每组42例。对照组:男27例,女15例;平均年龄(57.24±9.81)岁;平均病程(3.52±0.86)个月;平均BMI(24.26±2.93) kg/m2;疾病类型中脑梗死29例,脑出血13例。观察组:男24例,女18例;平均年龄(59.09±10.17)岁;平均病程(3.63±0.75)个月;平均BMI(23.85±3.01) kg/m2;疾病类型中脑梗死32例,脑出血10例;两组一般资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。病例纳入标准:符合《血管源性头晕/眩晕诊疗中国专家共识》[11]卒中后眩晕诊断标准;符合《中医内科学》[12]痰浊上蒙证的辨证标准,即头重昏蒙、视物旋转、呕吐痰涎、胸闷纳差、舌淡苔白腻、脉弦滑;患者签署知情同意书且通过我院伦理委员会审批。排除标准:梅尼埃病、颈性眩晕、前庭末梢性眩晕、眼部疾病、本体感觉疾病等原因引起的眩晕;恶性心律失常、病窦综合征、房室传导阻滞、急性肺栓塞等引起眩晕;镇静安眠药或药物性中毒引起眩晕;严重肝肾功能障碍、颅内占位性疾病、颅内感染障碍;晕针或对治疗的中药过敏;严重凝血功能障碍,严重皮损。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:给予抗血小板聚集、降脂、营养脑神经、改善颅脑细胞代谢等对症处理,并给予“治神调髓”针刺治疗。主穴:丰隆、解溪、脾俞、足三里、阴陵泉、百会。配穴:五心烦热者加太溪、三阴交;失眠多梦者加神门、内关;舌紫脉涩者加膈俞、血海。方法:患者取仰卧位,充分暴露穴位后予以常规消毒。选用直径0.30 mm长40 mm毫针。先针尖向前平刺百会,进针1.0～1.5 cm,再者直刺解溪1.5～2.0 cm,最后直刺足三里、阴陵泉、丰隆、脾俞,进针2.5～3.5 cm,得气后施以捻转泻法,留针30 min,每隔10 min行捻转泻法1次,2次/d。

1.2.2 观察组:在对照组基础上给予天竹定眩汤加减。组方:天麻、竹茹、法半夏、白术、陈皮、蜜炙黄芪、枳实、蔓荆子各10 g,泽泻、云苓各30 g,炙甘草5 g。眩晕严重者加代赭石9 g,生龙骨、生牡蛎(先煎)各12 g;恶心呕吐者加旋覆花9 g,生姜6 g;头痛者加白芍、珍珠母各12 g,白芷15 g;脘闷纳呆者加砂仁(后下)9 g,白豆蔻12 g;耳鸣重听者加石菖蒲12 g,葱白10 g;失眠者加合欢皮、茯神各12 g,炒酸枣仁30 g。以水煎服400 ml,每日1剂,分早晚两次饭后服下。两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标 中医证候评分:头重昏蒙、视物旋转、呕吐痰涎、胸闷纳差依据无、轻、中、重分别计分0、2、4、6分[13]。脑动脉平均血流速度分别于治疗前后于我院彩超室行经颅多普勒彩超测定基底动脉、右椎动脉、左椎动脉平均血流速度。治疗前后采集患者空腹静脉血,与我院检验科采用ELISA法测定血清神经功能指标,采用全自动血液流变仪测定血液流变学指标。Berg平衡表评分包括由坐到站、独立站立、独立坐等14项内容,每项计分0～4分,总分56分,分数越高平衡能力越强。眩晕障碍量表评分包括25个问题,每个问题“是”计4分、“有”计2分、“否”计0分,总分100分,分数越高眩晕越重。安全性评价:治疗过程观察有无不良反应。

1.4 疗效标准 依据参考文献[14-15]制定疗效评价标准。显效:患者眩晕症状大幅度改善,中医证候总评分、DHI评分较前下降70%以上;有效:患者眩晕症状有所改善,中医证候总评分、DHI评分较前下降50%～70%;无效:患者眩晕症状无改善,中医证候总评分、DHI评分较前下降不足50%。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率为90.48%高于对照组的71.43%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候评分比较 见表2。治疗前两组患者评分比较,差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后,两组头重昏蒙评分、视物旋转评分、呕吐痰涎评分、胸闷纳差评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后脑动脉平均血流速度比较 见表3。治疗后两组基底动脉、右椎动脉、左椎动脉平均血流速度均较治疗前升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后脑动脉平均血流速度比较(cm/s)

2.4 两组患者治疗前后血清神经功能指标比较 见表4。治疗前,两组患者各项指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组脑源性神经营养因子、神经生长因子均高于对照组,而血清胶质纤维酸性蛋白低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后血清神经功能指标比较

2.5 两组患者治疗前后血液流变学指标比较 见表5。治疗前,两组患者各项指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组各项指标低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者血液流变学指标比较(mPa·s)

2.6 两组患者治疗前后相关量表评分比较 见表6。治疗前,两组患者各项评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组Berg平衡评分均升高,眩晕障碍评分降低;观察组Berg平衡评分高于对照组,眩晕障碍评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7 两组患者安全性评价比较 两组患者治疗过程未出现不良反应,治疗后肝肾功能未见异常。

3 讨 论

天竹定眩汤组方中天麻为治眩晕、头痛之要药,配合竹茹归胃经,可化痰止呕,痰湿去则清阳升,共为君药。“病痰饮者,当以温药和之”,选用半夏、陈皮为温热药可燥湿化痰,白术、黄芪可益气健脾、化痰除湿,祛除脾胃痰湿,气血生化有源,清阳得升,濡养头窍共为臣药。佐以蔓荆子可清利头目,泽泻、云苓利水渗湿健脾,助臣药增强健脾化湿之功;枳实归脾胃经,可化痰散痞,清利脾胃痰邪。炙甘草调和诸药为使药。全方共奏化痰健脾、清利止眩之功,可有效降低头重昏蒙、视物旋转、呕吐痰涎等中医证候评分,临床疗效较好。

脑卒中后眩晕是机体气血逆乱,上扰清窍所致。头为诸阳之会,手、足三阳经经气交汇于头部,故针刺头顶百会可调节全身脏腑阴阳平衡,安五脏且定神志,改善眩晕。另外,百会位于巅顶,其深部为脑,故百会与脑联系密切,为调节脑功能之要穴。足三里是足阳明胃经的合穴,具有保健作用。针刺足三里配合脾俞可调理脾胃,补中益气,祛除痰湿,痰湿去则脾胃气血充足,脑髓得养,眩晕可显著改善。丰隆、解溪、阴陵泉为治疗痰湿要穴,痰湿去则清阳得升,濡养脑窍,可有效改善眩晕情况。现代医学认为,眩晕与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能持续亢进有关[16]。缺血性脑卒中患者发病后,大脑处于长期慢性应激状态,甲基转移酶水平上调,下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进,促使下丘脑分泌肾上腺皮质激素的释放,刺激肾上腺皮质产生糖皮质激素,而糖皮质激素持续分泌可引发神经系统紊乱、眩晕等疾病。百会穴位于督脉与足太阳膀胱经交会之处,针刺百会可调节肾脏功能,减轻肾上腺功能亢进,进而抑制肾上腺皮质合成糖皮质激素。同时,肾主骨主髓,脑为髓海,针刺百会可调节肾脏功能,改善脑细胞营养不良状态,减轻慢性应激刺激,改善缺血性脑卒中后抑郁患者神经功能,提高脑源性神经营养因子及神经生长因子水平。另外,缺血性脑卒中患者因脑部供血不足引起脑细胞损伤,致使丘脑、额叶皮质、基底节处调控相关神经因子,改善神经传导通路发生障碍,引起血清胶质纤维酸性蛋白水平上调,进而导致患者出现眩晕[17]。针刺百会穴可改善缺血性脑卒中患者脑部血流循环,促进神经细胞功能恢复,进而调节相关神经因子水平,改善眩晕症状。通过针刺可有效改善Berg平衡表评分及眩晕障碍量表评分,改善眩晕不适。

本研究结果发现,天竹定眩汤联合“治神调髓”针刺法可有效提高大脑动脉血流速度,改善血液流动性,减轻血液黏度。一方面天竹定眩汤通过健脾化痰祛除痰湿邪气,脾胃可化生气血,增强气血流动性,濡养清窍;同时现代药理学研究发现,天麻有效成分天麻素可以抑制环氧合酶表达,保护脑血管;天麻酚类成分可以发挥抗血小板聚集作用,提高血液流动性,降低血液黏度;天麻多糖可增加脑组织中抗凋亡相关基因表达,增强脑动脉血流速度,发挥保护神经细胞作用[18-19]。泽泻、白术能够降低脂肪因子等表达水平以抑制脂肪细胞分化作用,且还能够提高胆固醇-7-羟化酶等因子水平,促进胆固醇分解,进而发挥降脂、改善血液流速的作用[20]。另一方面,通过“治神调髓”针刺可有效作用于大脑局部,通过刺激大脑皮层,传递相关神经递质,营养脑神经,增强脑动脉血流速度,改善眩晕不适。半夏有效成分半夏多糖通过清除氧自由基,改善血脑屏障,发挥抗氧化作用,改善头晕不适。此外,半夏多糖可以保护人微血管内皮细胞,减轻脑细胞内皮损伤,提高血液循环[21]。陈皮有效成分可抑制海马神经元的磷酸化表达,减少神经抑制及多巴胺等神经元死亡,发挥保护脑血管作用[22],且陈皮素可促进细胞内环磷酸鸟苷含量,促进血管生产,提高脑血流速度[23],而陈皮的有效成分橙皮素等通过多通路抑制血清素分泌来抗血小板聚集[24]。茯苓有效成分茯苓多糖可以提高超氧化物歧化酶含量,发挥抗脂质及抗氧化作用,并通过对中枢系统的镇静达到止晕作用[25]。