麻醉下松解联合地乌蠲痹汤治疗肩关节周围炎临床研究

敖江鹏,汪丙昂,杜明瑞,余 香

(1.西部战区空军医院骨科,四川 成都610065;2.西部战区总医院放射诊断科,四川 成都610083)

冻结肩是由物理或化学等因素引起的肩关节周围软组织炎症反应,多见于中老年人群,有肩关节活动受限,且在活动时疼痛感强烈等临床表现,以“冻、凝、结”状态为特征[1]。目前临床常在静脉全麻基础上,进行单纯手法松解,抗炎症干预,虽可减少肩关节粘连,增加肩关节活动范围,但存在麻醉下松解后易复发等不足[2-3]。中医认为,冻结肩属于“痹症”,主要是因气血及脏腑均有不同程度亏损,外感风寒湿邪,导致筋失所养,从而使筋骨的灵活度降低。中老年人群气血亏虚且肝肾不足,长期积累风寒湿邪,气阻肩部经络,使气血瘀滞,引起疼痛,其干预原则应关注关节痹痛,多采用温通经脉类药物进行施治[4]。针对冻结肩的自限性,地乌蠲痹汤主要采用地龙、桂枝、川芎等活血通络类药物,在祛风除湿的同时,达到益气止痛、温通经脉的疗效。本次研究旨在观察麻醉下松解联合地乌蠲痹汤干预冻结肩的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2023年6月于西部战区空军医院骨科收治的120例冻结肩患者,根据患者入院时间,分为对照组、联合组,各60例。联合组:男31例,女29例;平均年龄(59.24±4.13)岁;平均病程(4.75±2.23)周;损伤部位中左肩27例、右肩33例。对照组:男35例,女25例;平均年龄(58.88±4.14)岁;平均病程(4.35±2.17)周;损伤部位中左肩24例、右肩36例。病例纳入标准:冻结肩的中医证候标准:主症包括畏寒恶风、拘急疼痛、抬举受限,次症包括气短、乏力,舌质淡苔白,脉细沉;肩关节前屈<100°,X线影像学检查显示肩峰、肱骨、大结节骨质疏松、囊样变[5];根据美国麻醉医师协会的麻醉分级标准,均为Ⅰ-Ⅱ级。排除标准:既往进行麻醉下松解干预;合并冠心病、肾衰竭、肝功能低下等不可进行麻醉患者;影像学显示肩关节未退变。本研究经医院伦理委员会通过。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:予以麻醉下松解干预。干预前患者空腹6～8 h。干预时患者取侧卧位,在全麻成功后,更换为仰卧位,医师将自己双手展开,紧紧抱住患者上肢的近肩关节段,并保持固定,另一医师的两手分别紧握患者上肢的近、远肩关节段,开始进行旋转活动,从小幅度逐渐递增,以有松解粘连的撕裂响声为宜。每周1次,干预2次,持续干预14 d。

1.2.2 联合组:冻结肩患者予以麻醉下松解联合地乌蠲痹汤。麻醉下松解方法如对照组。地乌蠲痹汤处方:黄芪30 g,乌药20 g,甘草、羌活、秦艽、雷公藤、地龙、桂枝、当归、独活、川芎均各10 g。若气滞重则加用制乳香9 g,若疼痛较重则加三七、延胡索各6 g。每日300～350 ml,持续干预14 d。

1.3 观察指标 比较两组患者中医证候评分。参考《中医病证诊断疗效标准》[6],采用中医证候分级量表对抬举受限、畏寒恶风、拘急疼痛等症状进行评分,根据症状严重程度分为无症状0分、轻度1分、中度2分、重度3分。肩关节功能:采用《肩关节功能评价量表》[7]评估联合组、对照组患者的肩关节功能,含五个方面,总分100分,各方面得分与干预效果呈负相关。肩关节活动度:分别于干预前、干预14 d后,评估患者肩关节活动度[8],包括上肢的前屈、后伸、外展3个指标。

1.4 疗效标准 评价两组疗效[5],分为痊愈、显效、有效、无效,分值为0～3分;总有效率=痊愈率+显效率+有效率。肩部疼痛感消失,肩关节可活动,活动范围正常,肩关节前屈>100°、外旋>10°,内收手指能摸到对侧肩峰,疗效指数≥95%为痊愈;肩部疼痛感基本消失,伴酸痛感,肩关节前屈>100°、外旋>10°,疗效指数70%～95%为显效;肩部疼痛感减轻,活动功能有改善,肩关节前屈>100°或外旋>10°,疗效指数30%～70%为有效;肩部疼痛感未减轻,甚至疼痛加重,活动功能未改善,肩关节前屈<100°、外旋<10°,疗效指数<30%为无效。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。干预后,联合组总有效率88.33%高于对照组73.33%,差异有统计学意义(χ2=4.36,P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者干预前后中医证候评分比较 见表2。干预前,两组冻结肩患者抬举受限、畏寒恶风、拘急疼痛症状评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,联合组、对照组患者抬举受限、畏寒恶风、拘急疼痛的评分均下降,组内比较差异有统计学意义(P<0.05)。干预后,联合组患者抬举受限、畏寒恶风、拘急疼痛的评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者干预前后肩关节功能比较 见表3。干预前,两组肩关节各评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,联合组疼痛程度低于对照组,其他肩关节功能评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组患者干预前后肩关节活动度比较 见表4。干预前,两组肩关节各活动度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,联合组活动度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者肩关节活动度比较(°)

3 讨 论

冻结肩是一种表现为肩关节周围疼痛、肩部各方向被动活动受限的肩关节囊疾病,发病时间以夜间居多,影响患者的睡眠质量和生活质量[9-10]。麻醉下松解是在麻醉后无肌肉抵抗情况下进行的治疗。针对冻结肩是一个从炎症到纤维化的连续病理过程,通过手法解除软组织粘连,达到恢复肩关节正常活动范围的干预目的[11]。麻醉下松解可较好达到止痛效果和扩大肩关节活动范围,但存在手法不一导致肌肉部分撕裂损伤等不足,且多数患者在麻醉消退后,患侧肩周极易再次出现疼痛,发生再次粘连。中医认为,冻结肩的发病机制与气血、脏腑均有不同程度的亏损相关,筋失所养导致的筋骨灵活度降低,干预原则应关注关节痹痛,多采用温通经脉类药物进行辨证施治[12-14]。

本研究结果显示,联合组冻结肩患者总有效率高于对照组,且抬举受限、畏寒恶风、拘急疼痛症状评分低于对照组。分析本结果变化,有可能是联合组在麻醉下松解基础上,口服地乌蠲痹汤达到较好的临床效果。地乌蠲痹汤中乌药主治畏寒疼痛,具有行气止痛、温肾散寒之效[15-16];地龙主治关节痹痛,具有通经活络之效[17];羌活主治风寒湿痹,具有疮疡肿毒之效[18];独活主治风寒、挛痛,具有止痛散寒之效[19];桂枝主治风寒疼痛,具有温经散寒之效[20];秦艽主治风湿疼痛,具有散寒止痛之效[21];川芎主治风湿疼痛,具有祛瘀散寒之效[22];黄芪具有扶正祛邪之效[23];雷公藤主治关节肿胀,具有除湿通络之效[24]。根据地乌蠲痹汤中药材疗效,并联合麻醉下松解干预,可在改善关节疼痛基础上,促进冻结肩的病理改变。

在本研究中,联合组肩关节功能评分、肩关节活动度均优于对照组。对照组在全麻条件下,松解肩关节软组织在部位的痉挛和粘连,操控关节来撕开关节囊与肱骨头、肱二头肌长头腱与腱鞘、关节周围组织的粘连,以此缓解关节僵硬,放松关节以及韧带肌肉,促进炎性物质的吸收[25]。联合组在对照组基础上,配合使用地乌蠲痹汤,针对气血亏损,气血瘀阻于筋而为患,利用地龙、桂枝、川芎等活血通络类药物,使气血运行通畅,在祛风除湿的同时,达到益气止痛、温通经脉的疗效。潘建科等[26]研究显示,麻醉下手法松解联合锻炼治疗可缓解冻结肩患者肩部疼痛,本研究结果与其类似,进一步说明麻醉下手法松解联合地乌蠲痹汤可起到舒筋通络疗效,改善其活动度和功能情况。

综上所述,麻醉下松解联合温通经脉类药物的地乌蠲痹汤对冻结肩患者进行施治,达到舒筋通络疗效,改善肩关节功能、活动度。本研究仅初步探讨了麻醉下松解联合地乌蠲痹汤干预冻结肩的临床疗效,尚需进一步深入观察临床指标、症状表现等情况。