助产学专业本科生在产房实习真实体验的质性研究

李神美 李慧敏

（桂林医学院护理学院，桂林 541004）

临床实习是助产学专业本科实习生从课堂走入临床实践的一个重要环节，是从学生向助产士过渡的桥梁。进入临床实习对助产学专业学生来说很新奇，影响大，感触深，导向作用强。为期两个月的产房实习经历对助产学专业本科实习生具有非常重要的作用，是帮助其从学生角色转变为助产士的最佳途径。目前，国内外多侧重于产妇和助产士的量性研究，而从助产学专业本科实习生视角出发，反映其在产房实习的真实体验研究却很少。本研究采用现象学研究方法，探索助产学专业本科实习生在产房实习的真实体验，发现实习教学中存在的问题，为优化临床带教质量提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用立意抽样法选取桂林医学院护理学院2018 级助产学专业本科实习生进行访谈。纳入标准：已完成产房实习两个月，在某省级三甲妇幼保健医院实习，自愿参加研究。排除标准：非助产学专业本科实习生。根据质性研究中信息饱和原则［1］，共纳入研究对象10人。统计汇总研究对象的专业技能实践情况，为发现产房专科技能带教存在的问题及优化教学策略提供客观依据。受访者资料见表1。

表1 受访者资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法

定量研究在研究人的观点和态度等有很大的局限性。而定性研究能从独特的视角为医学研究提供什么是真实实际，什么是被人们所期望的［2］。鉴于此，本研究运用质性研究中的现象学研究方法归纳、描述助产学专业本科实习生在产房实习的真实体验。本研究在查阅文献的基础上制订半结构式访谈提纲，并邀请3 位专家修订。半结构式访谈法指研究者对访谈结构具有一定的控制，但同时允许受访者积极参与。研究者在访谈前先准备访谈提纲，根据研究需要向受访者提问，也鼓励受访者提出问题。但访谈提纲仅作为一种提示，访谈者可根据访谈情况灵活调整访谈程序和内容［3］。研究者选择安静、无人打扰的小型示教室与受访者面对面深入访谈，访谈前向受访者说明研究目的、方法，承诺自愿、保密原则。访谈用编号代替姓名，得到受访者同意，对访谈内容录音，并做笔录。访谈提纲包括：①在产房实习参与抢救、会阴缝合、断脐、产程监测，业务学习及考核次数分别有多少次？②在产房实习，身体和心理上遇到过哪些困难？如何应对？③与带教老师、同伴和患者相处遇到过哪些困难？如何应对？④对教学及管理有哪些感受？有什么建议？

1.2.2 资料分析、整理

在每次访谈结束后24 h 内，由1 名研究者将录音资料转录为文字，运用Colaizzi 七步分析法［4］分析资料：①认真仔细阅读、转录访谈内容；②提取重要意义的表述；③编码反复出现的观点；④汇总编码后的观点；⑤写出详实的描述；⑥凝练主题；⑦返回受访者核实。为保证研究的严谨性采用合众法，由2 名研究者对研究资料进行反复分析、比较、核实，形成能反映受访者产房实习的真实体验主题。停止数据收集的标准是以受访者的资料重复出现、在资料分析时不再出现新的主题为依据。

1.2.3 质量控制

质量控制过程：①在进入预访谈前，研究者深入学习质性访谈相关知识，得到本研究领域专家指导。②在研究过程中，充分结合质性研究特点，严格按照访谈流程执行。③在访谈中研究者运用恰当的话语和不加批判的态度，尽量避免研究者个人价值观对受访者的干扰。④控制好访谈时间（35～60 min），访谈过程中认真倾听并仔细观察、记录受访者的语气、语调及情绪变化。⑤资料收集前、中、后书写研究者内省日志，提高研究可信度，还原真实情境。如访谈前的思想准备和感想，专家对访谈提纲修改的感想，访谈中遇到的问题和困难以及分析资料的思考等。

2 结 果

2.1 主题1：呈现心理反应三阶段（迷茫困惑期-焦虑恐惧期-自我成长期）

2.1.1 迷茫困惑期

在产房实习，需要随时关注产妇的产程，一旦出现紧急情况，当实习生无法应对，可能出现不自信、迷茫和困惑。N1：“在产房第1天就遇见抢救，第1 次经历抢救场面，当时脑袋一片空白，什么都不会，只能杵在角落里，感觉好多余。产房工作强度好大，真的迷茫自己要不要当助产士。” N2：“第1～3 周，我经常手忙脚乱，那段时间真的怀疑自己无法完成产房实习。” N4： “我的成绩在班里名列前茅，也是一个比较自信的人，但在产房实习很受打击，好困惑如何才能最快适应产房实习。” N6：“在产房每天都很忙，老师们很少有时间关注我们的感受，不知道自己能否坚持下去。”

2.1.2 焦虑恐惧期

N5： “第一次缝合，我紧张得无法控制手抖，感觉手不是自己的，怕缝合不好，影响切口愈合，那段时间每天失眠。” N7：“虽然有老师在现场把关，当出现紧急情况时，我还是手忙脚乱，有时候梦到抢救不成功。” N8：“复杂的胎监图判断不准确，不能准确判断宫口开几指，当老师让我保护产妇会阴，我不知如何把握力度。那段时间经常失眠，害怕在产房实习。” N9：“碰到产妇来不及做新冠肺炎核酸检测就进产房待产，心里会有些害怕。” N10：“那次老师让我缝合，但我没关注到产妇出血情况，突然老师说出血量大，要用止血药……事后我心有余悸，有时候还做噩梦。”

2.1.3 自我成长期

N3： “到第4 周，情况有好转，让我越来越喜欢在产房实习。”N8：“实习到第7周左右，我才适应产房的工作节奏，虽然比其他同学慢，但也让我情绪逐渐放松了。”N9：“在产房实习了半个月左右，没有之前害怕了。”N10：“实习中后期，理论和操作都有进步，得到老师和产妇及家属的表扬也多了，心理压力没之前那么大。”

2.2 主题2：人际关系处理经历两阶段（消极回避期-主动互动期）

2.2.1 消极回避期

N3：“第1～3 周尤其让我感到为难，我害怕回答产妇的问题，就让她们咨询护士和医生。不敢跟老师交流，担心老师批评。”N4：“我的搭档是另外一个学校的，跟她搭档，很难合作愉快，又不敢跟老师反映，不知道如何处理这种人际关系，就这样隐忍了1 个月。”N7：“第1 周在产房实习，不知如何跟老师、产妇交流，尽量不开口。”N8： “实习前期特别害怕老师和护士长提问，看到老师有点想躲避。”

2.2.2 主动互动期

N3：“实习第4 周之后，我会主动跟产妇交流，也会主动跟老师表达内心想法。得到老师和产妇的肯定，很开心，也越来越喜欢交流。”N4：“第2 月左右，我还是主动跟那位搭档沟通我们合作出现的问题及解决办法，但是效果不理想，还是不敢跟老师反映。” N7：“在第3 周左右也会大胆向老师请教，当老师夸我，感觉自己被肯定了，更愿意跟她们交流。” N8： “实习中后期学着主动跟老师交流，没那么害怕老师提问。”

2.3 主题3：对实习管理不满意

2.3.1 未提供住宿，无报酬实习，生活压力大

N1：“医院不提供住房，实习租房，没有补贴，生活压力很大。” N2：“缴纳实习费和无报酬实习增加了经济负担，其他非医学专业学生实习有一定报酬。”N3：“医院如果能给予餐补或者表现优异减免实习费，能让实习生实现自我价值的同时减轻生活压力。”

2.3.2 缺乏福利待遇，人文关怀不足

N6：“希望医院能适当提供餐补、节假日福利及加班费。”N7：“科室和医院很少组织实习生团建活动，不利于实习生学习和交流。”

2.4 主题4：教与学的冲突

2.4.1 教学氛围紧张，练习机会少，练习教具仿真度不高

N2：“跟其他同学相比，我动手机会比较少，因为带教老师很少上台，其他老师偶尔带我上台，但很少愿意给我操作，面对这种情况我会失落。” N4：“有些老师很严肃，上班气氛好紧张，心惊胆战，怕被老师批评。” N6：“在牛舌、猪脚、胎盘上练习缝合不会出现血肉模糊，也没有紧张感，但在产妇身上缝合有时很难找到撕裂部位，对不齐撕裂部位皮肤组织，缝合力度把握不好。建议科室多提供高仿真模型练习。”

2.4.2 学习资源不足，产房实习时间短

N7：“科室有内部学习资料，不能外借，有电子版的或者把学习资料放在网络学习平台更好。” N8：“有时候想学的和老师安排的工作任务冲突。” N9：“助产学专业实习生可以减少其他科室实习时间，延长产房实习时间。” N10：“产房实习只有8周，可以再延长1个月。”

3 讨 论

3.1 重视实习生心理反应，加强人文关怀

目前，绝大多数医院产房实习带教较关注技能培训，很少关注实习生心理建设，而在实习不同阶段她们往往会面临不同的压力，如实习早期会出现角色适应压力和人际关系压力，中期会出现学习和技能实践压力，后期则面临毕业和就业压力。医学实习生心理韧性不容乐观，容易出现各种心理问题，强迫、抑郁、焦虑、疲劳感、孤独感等，如不加以干预，会影响实习效果和择业效能［5］。本研究受访者在实习期间经历不同时间的迷茫困惑期和不同程度的焦虑、恐惧。助产学专业本科实习生是助产士队伍的未来和希望，重视她们的心理建设，注重培养其成人、成性、成德和可持续发展，对于稳定助产士队伍有非常重要的作用。国内外有学者尝试采用设立相关课程、建立交流平台、特异性心理辅导等方式提升护理实习生心理弹性［6-7］。

3.2 改革管理模式，重视心理期望管理

目前，医学生实习基本是无报酬而且需要缴纳实习费，且绝大部分实习生是自理食宿。但在医院实习，她们承担了员工的部分工作，无报酬工作无疑会增加其心理压力，影响实习情绪。北美著名心理行为学家维克托·弗鲁姆提出“期望理论”，又名“效价-手段-期望”理论。期望理论说明在工作中愿意付出努力程度与工作的绩效评估机制有关，且取决于实现目标对其满足程度和目标实现的可能性。而“效价”与“期望值”很大程度上跟个人与企业的“心理契约”相关。美国著名管理心理学家施恩提出心理契约是个人将有所奉献与组织欲望有所获取之间，以及组织将针对个人期望收获而有所提供的一种配合。“期望理论” “心理契约”可以用于助产本科实习生管理模式中，以构建 “产房实习心理期望交互平台”［8］。

3.2.1 实习前期构建心理期望

医院应在实习前期从以下几方面构建心理期望：①如实提供详细信息，告知劳动强度及培训资源等，避免对实习期望过高而导致强烈的心理落差。②进行职业适应性测评。因为个人特质会影响心理期望的构建。③与学校协同育人。实习生初步进入社会，专业思想不稳定，思维活跃，抗压能力差。医院人文环境是影响心理期望的重要因素，实习生获得的社会信息会影响其心理期望及判断。因此，医院应与学校协同育人，引导学生形成正确的归因，具有理性、恰当的心理期望。

3.2.2 实习中期强化心理期望

医院应建立健全实习生“管理-评价-反馈-奖励-培育”机制：①通过实习协议书界定双方的权力与义务，使实习生明确自身职责与工作规范。②制定实习生绩效考核体系，正确引导实习生通过努力获取奖酬（奖酬因效而异）。③绩效有反馈，强化“工作-绩效-奖酬”的关系。帮助学生树立主人翁意识，让他们体验到专业的胜任感与成就感，激发内在实习动力。④健全沟通渠道及育人培训：成立多种有效反馈渠道，如座谈会、网络、管理职能系统等；丰富反馈形式，如面谈或书面、正式或非正式、单独或集体，以关注其心理需求和动向，及时发现和解决其心理问题；开展多种业务培训、人文教育及心理健康教育；建立正确的用人观，摒弃粗放式管理，采用精细式管理，用其所长。

3.2.3 实习后期巩固心理期望

实习结束后她们仍扮演很多角色：后备人才或是医院声誉传播者，其心理感知可影响医院未来发展，因此，仍需巩固其心理期望。医院可根据实习生的表现，评选单项优秀实习生，给予物质与精神奖励，举办欢送会、座谈会、协议签订会等，这不仅有益于医院提升管理质量，而且能让实习生感知尊重与肯定，增强实习归属感。

3.3 强化人际沟通，重视人际关系培训

医院对实习生开展医学人文继续教育、提高其人文素养具有义不容辞的责任和义务。有研究［9］显示实习生普遍认为医院对人文素质教育的重视程度不够，人际沟通教育有待改进。因此，必须运用规范有效的方法帮助其处理好人际关系。

3.3.1 重视语言沟通培训

SBAR 标准沟通模式是一种标准化、结构化的交流模式，内容包括状态（situation）、背景（background） 、评 估（assessment） 、建 议（recommendation）。20 世纪90 年代，Kaiser Permanente 首次将SBAR 标准沟通模式引入医疗领域，以保障沟通效果，促进医院患者安全文化的形成［10］，能促使师生之间有目的地沟通，增进沟通的深度，以主动学习的方式培养实习学生综合判断能力和解决问题的能力，有助于提高医学本科实习生对疾病知识的掌握度及病情分析和汇报的正确性、全面性，提高护生的交接班能力［11-12］。

3.3.2 开展实习生人际关系培训

实习生之间的人际关系是最重要的人际关系之一，是保持心理健康的重要前提，也是实习教育不可缺少的一部分。然而实习生对人际关系处理往往缺乏有效应对方式，人际冲突较隐蔽不易被察觉，影响其心理健康，易造成不良实习氛围，对实习管理造成隐患。有研究［13］显示护生在面对他人提出过分的要求时，虽然内心有不满，但一般选择隐忍、沉默，不愿表达。在与他人交往不愿意真实展示自己、分享感受，彼此之间亲密度不高，不能正确面对矛盾与冲突，不能及时处理问题，且缺乏解决矛盾的技巧。萨提亚模式（the Satir model）是由维吉尼亚·萨提亚（Virginia Satir）创建，该目的是“提高个人自尊、改善沟通，助人成长。”要梦霞［14］运用萨提亚模式团体辅导和TA团体辅导改善了大学生人际关系困扰。王恩娜等［15］将萨提亚模式和沙盘游戏结合进行团体辅导，提升大学生的积极心理资本，改善人际状况。

3.3.3 重视师生关系体系建设

师生关系是临床教学活动的核心要素。师生关系的优劣直接影响临床带教质量。因此，必须加强师生关系体系建设：①丰富交流手段和途径。教师应善于运用非言语亲切性（姿态、手势、微笑、目光交流、声音及语调）争取与学生产生情感上的共鸣［16］。医院应创造条件，拓宽师生交流的渠道，如开展入科师生破冰游戏，让师生及时了解彼此，缩短心理距离；教师也应充分利用网络，延伸师生交流的时间和空间，增进师生感情。②重视制度与文化层面建设。结合医院特点建立促进师生交流的制度体系；制定切实可行的教师评价制度、奖惩制度和淘汰机制；提升教师思想道德水平，开展师生能共同参与的高品位医院文化活动；加强师生礼仪教育培训，创建和谐的医院实习文化。③强化意识与态度培养。教师要树立“立德树人，以人为本”的教育理念，接受教育心理培训，提升自我反思能力，建构合理、和谐的师生关系。④运用实习生“教与学”角色转换心理调适策略促进其角色转换。构建新型的实习观（包括多元化功能观、整体化价值观、社会化管理观等）。

3.4 改革教学模式，提升带教质量

目前，我国高校助产专业课程设置中理论教学与临床实习分开进行，毕业实习绝大部分集中在最后1 年，且产科实习只有两个月左右，导致学生不能有效地将理论知识与实践相结合，影响实习质量。大多数医院实行一对多带教模式，由护士长指定带教老师，实习生缺乏自主选择权。因此，急需改革助产人才实习培养方案及教学模式。张莉等［17］研究显示“虚拟现实技术+沉浸体验式学习”模式提高实习生综合技能、临床思维、自学能力及教学满意度。朱卫平［18］研究发现反思性教学模式有效缩短实习生技能学习时间，提升综合素质及教学满意度。肖燕璇等［19］采用专任教师与临床教师结合的双带教模式提高了科室对带教的重视程度，增加了学生解惑和反馈的途径，提高了实习生的职业认可度及实习质量。张建伟等［20］开发的教学管理软件提升实习生人际关系、参与性、任务定位，实现动态管理及实习质量的有效评价，使实习生管理工作更加快捷、合理。

4 结 语

本研究了解到助产学专业本科实习生目前的实习心理状态呈现多种情感体验，也暴露了实习“教-学-管”之间的矛盾，提示管理者应重视实习生心理反应，加强人文关怀；强化人际沟通，重视人际关系培训；改革教学模式，延长产房实习时间、丰富教学资源、配备高仿真教具，产房实习应以专科技能和知识学习为主，强化专科技能带教及考核，弹性安排实习任务；改革管理模式，重视实习生心理期望管理，构建新型的实习观，提升带教质量，增强其实习归属感。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明李神美：构思、实施调查，收集、分析数据，撰写论文；李慧敏：收集、分析数据，修改论文。