基于定性比较分析的医学本科生基层就业意愿影响因素研究

2024-03-11孙新月高晓艺

医学教育管理 2024年1期

孙新月高晓艺康概

（1. 首都医科大学公共卫生学院，北京 100069； 2. 首都医科大学医学人文学院，北京 100069； 3. 首都医科大学学生处，北京100069）

近年来，在新医改的不断推进下，基层医疗卫生机构的重要性日益凸显，“健康中国”战略中指出，加强基层卫生服务体系建设重点要突出，补齐基层医疗人才短板是重中之重［1］。但目前基层医疗卫生机构的卫生服务人才短缺问题仍较为突出，存在结构不合理、队伍不稳定、缺乏激励制度等痛点难点［2］。

随着我国医学高等教育的快速发展与人民群众对于健康需求的不断增加，医学生的数量也大大提高［3］，因而国家大力倡导医学生毕业面向基层就业，一方面，紧张的就业形势要求医学生到基层医疗卫生机构就业；另一方面，医学毕业生拥有过硬的专业知识和较强的学习能力，能够助力基层医疗卫生机构获得更好的发展［4］。但相关研究［5］表明，毕业后到基层就业的医学生人数依旧偏少，在校医学生基层就业意向较低，对基层就业政策了解程度不高［6］。医学生基层就业工作体系构建是一个非常复杂的系统机制，需要政府、社会、学校、家庭与个人之间等各方面力量的共同合作，绝非解决单一矛盾便能做到的。因此，本研究基于组态视角，运用清晰集定性比较分析（crisp-set qualitative comparative analysis，CsQCA）方法，以北京某医学院校为样本，探究本科阶段医学生前往基层卫生机构就业意愿的影响机理，旨在为提高医学生基层就业意愿和高质量就业提供科学参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以北京某医学院校在校本科生为调查对象，采用随机抽样的方式，对本科生进行网上问卷星的发放。

1.2 研究方法

1.2.1 调查问卷

研究对课题前期医学生基层就业意愿半结构化访谈结果进行梳理，访谈结果显示影响医学生基层就业意愿主要集中在工资待遇、职业发展、工作环境、情感支持以及实现自我理想5 个方面，随后本研究自行编制医学生基层就业意愿调查问卷。问卷内容包含调查对象基本信息：性别、家庭所在地、政治面貌、培养层次、专业以及是否愿意前往基层就业等。参考田蓝岚等［7］、张韩等［8］、郑德娟等［9］的研究结果并结合访谈内容，问卷选取工资薪酬、职业发展、工作环境、情感支持、自我价值体现5 个维度作为基层就业意愿评价指标，本题为多选题。问卷通过问卷星进行网上发布，剔除答题时间过短的问卷5 份，并剔除培养层次为“硕士研究生”与“博士研究生”的问卷35 份，最后共收回问卷202 份，问卷发放均获得研究对象的知情同意。

1.2.2 清晰集定性比较分析（CsQCA）

定性比较分析（qualitative comparative analysis，QCA）是一种兼顾个案导向与变量导向的研究方法。QCA 运用条件组态和集合论，能够找出变量之间的“联合效应”［10］。此外，QCA突破了因果复杂性分析中案例数量和变量控制的局限，能够同时适合中小样本和大样本的研究分析［11］。本研究以医学生前往基层就业意愿为结果变量，以工资薪酬、职业发展、工作环境、情感支持、自我价值体现为条件变量，考察影响医学生基层就业意愿的作用机制。

本研究使用清晰集定性比较分析，首先根据问卷结果生成二分变量表，即“有意愿前往基层就业”设为1，“无意愿前往基层就业”设为0，选择“高工资薪酬” “高职业发展” “高工作环境”“高情感支持” “高自我价值体现”设为1，反之设为0。随后检验条件变量的必要性，通常认为，如果前因变量对结果变量的一致性值大于0.9，则前因变量为必要性条件［12］。最后进行条件变量的充分性检验，生成真值表，本研究频数阈值设为5，原始一致性设为0.8［12］。运用fsQCA 3.0软件得出运算结果。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

医学生基本情况见表1。

表1 医学生基本情况

2.2 必要条件分析

在进行组态分析前，根据表2 医学生基层就业意愿进行必要条件分析。结果显示，工资薪酬、职业发展、工作环境、情感支持、自我价值体现5 个条件变量的一致性均小于0.9，表明它们均无法构成解释有医院的必要条件，因此，可以将5 个条件变量均纳入充分性分析，进行多条件变量协作分析。

表2 医学生基层就业意愿必要条件分析

2.3 医学生基层就业意愿影响路径

表3 组态分析结果显示，有4 条等效路径造成医学生存在基层就业意愿，这4 条路径的总体一致性为0.957，总体覆盖度为0.625，表明这4条路径可以较好地解释医学生有意愿前往基层就业，且能解释62.5%的案例。

表3 医学生基层就业意愿影响路径

路径1：“高工作环境+低情感支持+低自我价值体现”，表明当工作环境好的情况下，即使无法获得来自外界的情感支持以及自我价值体现程度较低，仍能使医学生愿意前往基层就业。此条路径的一致性为0.953，原始覆盖度为0.329。

路径2：“低职业发展+高工作环境+低自我价值体现”，表明当工作环境好的情况下，即使工作岗位无法获得较大的发展空间，以及自我价值体现程度较低，仍能使医学生愿意前往基层就业。此条路径的一致性为0.949，原始覆盖度为0.375。

路径3：“高工资薪酬+高职业发展+低工作环境+低情感支持”，表明当工资薪酬较高以及工作岗位可获得较大发展空间的情况下，即使工作环境较差，以及无法获得来自外界的情感支持，仍能使医学生愿意前往基层就业。此条路径的一致性为0.932，原始覆盖度为0.149。

路径4：“高工资薪酬+高职业发展+高工作环境+高情感支持+高自我价值体现”，此条路径表明在5 个维度均具备的情况下，医学生愿意前往基层就业。此条路径的一致性为1，原始覆盖度为0.059。

同时本研究针对医学生没有意愿前往基层就业进行了组态分析，结果共生成2 条路径，包括路径5（低工资薪酬+低职业发展+低工作环境+低自我价值体现）、路径6（低工资薪酬+低工作环境+高情感支持+低自我价值体现）。

3 讨论

3.1 良好的工作环境对医学生前往基层就业具有较强的吸引力

CSQCA 结果表明，医学生有意愿前往基层就业的4 条路径中，高工作环境作为核心条件出现3 次，同时在无意愿的两条路径中，低工作环境分别以核心条件与外围条件出现，表明良好的工作环境对医学生前往基层就业具有较强的吸引力。可能的原因是目前大医院的工作岗位竞争比较激烈，工作量及压力较大，导致基层医疗卫生机构工作岗位相对轻松，形成对医学生的吸引力［13］。但随着基层医疗卫生机构在医疗服务体系中重要性的增强，其工作任务也会随之增加。相关研究［14］显示，基层医疗卫生机构的医疗技术较落后、硬件设施较差等均会影响基层人员对工作的满意度。因此，良好的工作环境并不完全代表岗位轻松而简单。这就要求一是需要基层医疗卫生机构完善岗位责任制，优化医疗服务流程，使基层医疗卫生机构的工作能够更加有效地开展；二是继续改善基层就业硬件环境，完善基层卫生机构的基础设施；三是要营造温馨、舒适、和谐的工作环境，最终吸引医学生到基层就业。

3.2 工资薪酬与职业发展协同影响医学生基层就业意愿

路径3 结果显示工资薪酬较高以及工作岗位具有较大的发展空间时，即使工作环境较差，无法获得情感支持，医学生仍然愿意前往基层就业。表明目前工资薪酬与职业发展对医学生选择前往基层就业仍是较为重要的两个现实原因。有研究［15］表明在分级诊疗背景下，上级医院与基层医疗卫生机构在人才待遇上有差别，这也迫使上级医院在管理中能够进一步吸引基层人才，而基层医疗卫生机构无法吸引高学历的医学生。同时在职业发展方面，相关研究［13］表明医学生教学周期长，因此大多数医学生就业期望较高，注重工作岗位职业发展。当前高等院校均已开设职业发展与就业指导相关课程，但仍存在重理论轻实践、政策讲解不深入等问题，使得医学生不了解最新的基层就业政策，对基层就业存在误区［16］。鉴于此，基层医疗卫生机构应灵活运用激励手段，完善职称评聘、进修深造等方面的有利政策和措施，方能产生可持续吸引力。同时医学院校也要针对不同专业的医学人才，开展“走进基层”相关社会实践，引导他们通过实践重新认识基层、熟悉基层就业政策，进而引导和鼓励其选择基层岗位。

3.3 学校与家庭应给予医学生基层就业情感支持与关注医学生自我价值体现

路径4 中所有前因变量均存在，可以被称为“全面要素型”。在此路径下，情感支持与自我价值体现虽作为外围变量，但是仍是提高医学生基层就业意愿不可或缺的因素。对于医学生来说，情感支持多数来自学校和家庭，即学校和家庭对医学生就业选择方面的正向情感支持非常重要。在医学生决定前往基层就业时，适当给予肯定与支持可以给予医学生心理情感的满足，并持续带入未来的工作当中，形成正向反馈。同时相关研究［17］表明心理情感上的满足能够进一步强化个人使命感，实现自我价值。因此，医学院校一是应通过课堂授课与实践活动相结合将医学生从“以疾病治疗为中心”的理念转变为“以预防疾病为中心的”的理念，激发医学生服务基层、奉献社会的情感；二是应在日常的理论教育中，引导医学生正确把握个人与自我、病患、人民健康之间的关系，个人利益与他人、集体、国家利益之间的关系，将自我的职业价值置于社会价值中，最终实现自我价值的同时实现社会价值［18］。

3.4 局限性

本研究存在以下局限性。一是在编制问卷时，对工资薪酬、职业发展、工作环境、情感支持、自我价值体现5 个维度进行评价时并未使用定量量表或等级量表进行测评，使用高低值进行评价较为粗糙。课题组下一阶段计划寻找通用成熟量表或进行量表编制对5 个维度进行评价，并结合本研究结果进行深入讨论。二是此次基层就业意愿影响路径旨在对所有本科医学生进行调查，并未统计本科生所在年级，因此，课题组下一阶段计划将调查对象按年级区分，使用定性比较分析法进一步探究不同年级的基层医疗机构影响路径。