标准化课程建设应用于重症医学科住院医师规范化培训教学的效果探索

韩丹诺 吴婷婷 张 颖 王 红*

（1. 首都医科大学附属北京安贞医院心外危重症中心，北京 100029； 2. 首都医科大学附属北京安贞医院教育处，北京100029）

目前，重症医学在急危重症患者救治、突发公共卫生事件和各类灾害事件救援中的重要性日渐显露，我国重症医生人才紧缺，扩大、加速对重症医学科医师的培养，并提高培训质量是当前医学教育的重中之重。重症医学科收治的患者大多病情严重且复杂多变，涉及多脏器和系统，治疗过程中有创操作多，要求医护人员具有扎实的理论基础和较强的临床工作能力［1］。重症医学的临床教学工作区别于其他学科，更具有难度和挑战［2-3］。重症医学科成为二级学科时间较晚，重症医学住院医师规范化培训（简称住培）始于2020 年，培训制度相较于成熟的二级学科欠完善，质量内涵建设工作尤为必需和紧迫。科学、有效的教学方法，是提高教学质量的基本前提。标准化课程是指根据教学大纲的制定，设计标准化临床课程，对师资进行教学方法培训，教学专家进一步进行课程质量审核，授课后进行授课满意度调查［4］。经过标准化课程设置，可能弥补培训过程中的缺陷，提升理论水平，掌握过程性知识［5］。构建以培养职业能力为主的住培理论体系和开发以临床胜任力为导向的分层次进阶式培训课程，可以使住培学员的临床胜任能力得到循序渐进式的上升和完善［6-7］。同时，重症医学科住培需要掌握本专业特点，从病理生理层面抓住主要矛盾，掌握脏器功能监测及高级生命支持设备的应用，能够主导多学科协作诊治。本研究基于此，对重症医学科住培基地标准化课程建设进行探索，分析其在提高教学质量和满意度中的作用及价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取首都医科大学附属北京安贞医院重症医学科住培基地2021 级、2022 级共24 名学员为研究对象。于2022 年标准化课程建立前统一进行考核，2023年进行标准化课程授课1年后再次统一进行考核，其中，考核试题难度适中，区分度良好，各次考核难度无差异（图1）。

图1 住培学员分布及考核

1.2 方法

1.2.1 分组

首先将研究对象按照专业化课程建立授课前后分组，进行自身对照比较。而后，为排除学习时间增加带来的知识积累和成绩提高，将2022 级学员一年住培结束后的成绩与2021 级1年住培结束后的成绩进行对照比较。

1.2.2 课程的设立与准备

既往重症医学科住培理论及操作课程，未进行系统分类，仅针对内外科相关的常见疾病进行设立，授课系统性及标准统一性相对欠佳。通过进行标准化课程的设立，按系统进行分析，针对各系统相关的常见重症疾病为基础，同时兼顾重症多脏器管理，从病理生理、诊断、治疗及相关技能，统一标准进行课程建立及备课，具体内容包括：呼吸相关：急性呼吸窘迫综合征、面罩正压通气、机械通气、呼吸衰竭；循环相关：心外围术期监护、过敏性休克、心律失常、心源性休克、低血容量性休克、消化道出血、感染性休克；肾脏/电解质相关：急性肾损伤、低/高血糖、电解质紊乱；神经系统相关：神志改变、谵妄、癫痫、镇痛镇静；出、凝血相关：肝损害、血小板减少、血栓和栓塞、输血；附加问题：血流动力学监测、有创操作、血气分析、重症营养；医患沟通、交流合作和教学；科学研究及论文撰写。在课程建立前后进行的考核中，根据标准化课程设立的不同的系统内容，进行相关成绩分析。

1.2.3 课程的实施

学期伊始进行编写教案和集体备课，通过教师集体备课尽量消除异质性，保证学员的同质性。重视资源要素，如协调安排师资、模拟患者，兼顾住培学员时间、教室预约占用、课程费用准备等，避免实施不到位或失败。标准化课程以每周1 次理论小讲课，两周1 次模拟操作教学及两周1 次教学查房构成。第一学年授课教学以基础知识、临床查体为侧重，巩固夯实基础；第二学年以疾病诊治和基本重症操作培养为主，以期循序渐进培养重症临床思维技能；第三学年以体外辅助设备、合并症较多的疑难病例诊治，深静脉置管、重症超声等难度较大的操作为主，提高重症诊疗能力。理论小讲课及模拟操作教学前，讲师均须在基地进行模拟预讲，由住培基地和教育处进行审核及修改完善。教学查房前须由住培基地和教育处对病例及查房流程进行审核，使要点全面、重点突出，教学查房过程中进行必要的影音留存，每次查房后进行回顾分析和查房方案调整。

1.2.4 学员考核

考核由理论考核、实践技能考核组成，每学年进行一次。理论考核采取闭卷形式，考试时长150 min，215 道选择题，题型包含A 型题（A1：单句型最佳选择题；A2：病例摘要型最佳选择题；A3/A4：病例组/串型最佳选择题）和案例分析题（不定项选择题）。实践技能考核为“五站式”考核，包含重症患者急诊处理（考核生命体征及重要病史的采集及相关技巧，诊断及鉴别诊断）；临床思维1（考核搜集信息、病例特点总结、辅助检查和诊断及鉴别诊断思路）；临床思维2（考核初步诊断及辅助检查和治疗计划制定）；临床技能（第一学年考核体格检查、血气分析，第二学年考核心肺复苏术、气管插管术，第三学年考核颈内静脉/锁骨下静脉/股静脉穿刺置管术、胸腔闭式引流术和呼吸机操作）；影像学判读（考核重要心电图、X 线片、CT 片），最终考核成绩以两位考官平均分折算为百分制。

1.2.5 360°评估

利用Mini-CEX 量表、DOPS 量表、SOAP 评价工具等综合权衡归纳后，对每个学员课程前后进行比较。导出住培业务管理系统评估量表内容，收集基本资料以及带教老师、住培学员、护士、患者、管理者和同行对学员进行的多角度与全方位的综合性评估，清晰、合理地评价住培学员各项能力的真实水平。

1.2.6 满意度调查

每学年结束后常规进行学员教学满意度调查，调查内容包括：教学模式是否认可、授课方式是否可引起兴趣调动学习积极性、知识点理解能力是否提高、治疗原则把握能力是否提高。

1.3 观察指标

观察指标包括标准化课程授课1 年前后学员考核成绩，不同系统内容的成绩分布，360°评估量表内指导医师与住培学员相互评价内容，学员满意度情况。

1.4 统计学方法

选择SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差用（x±s）表示，选择t检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。计数资料以n（%）表示，自身对照的两配对样本选择McNemar检验。

2 结 果

2.1 考核成绩比较

标准化课程授课1 年后住培学员自身的考核成绩得分显著高于授课前（P＜0.05），按年级分层比较也显示标准化课程后住培学员考核成绩高于之前（表1）。以各年级（2021、2022 级）住培的第一学年为节点，排除因学习时间增加带来的知识积累和成绩提高，将2021 级学员第一学年住培结束后的成绩（未进行标准化课程）与2022 级第一学年住培结束后的成绩（已进行标准化课程）再进行历史性对照比较，后者有显著提高（表2）。

表1 授课1年前后住培学员考核成绩比较 （x±s）

2.2 考核成绩分布

在课程建立前后进行的考核中，根据标准化课程设立的不同的系统内容，进行相关成绩分析。标准化课程建立后，学员成绩较标准化课程建立前的各系统成绩有所提高，且掌握各系统内容更均质、更全面（图2）。

图2 各系统考核成绩分布

2.3 360°评估

指导医师评价住培学员，在“热爱医学事业，遵守法律与行业规范，遵纪守时，自律守信”“以患者为中心，尊重和维护患者权益，保护患者隐私”方面，标准化课程建立前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其他11 项内容观察组均好于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 指导医师对24位住培学员的评价（x±s）

住培学员评价指导医师，评价内容包括10项，其中“教学查房、专业讲座和其他教学活动准备充分，深入浅出，条理清楚”“能够运用循证医学，规范的临床路径和标准化治疗进行教学”“对住培学员在培训中的表现做及时的反馈”方面，标准化课程建立后明显好于建立前，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 24位住培学员对指导医师的评价（x±s）

2.4 学员满意度

对教学模式认可度、授课方法趣味性及知识点理解能力、治疗原则把握能力进行比较，结果表明标准化课程建立后满意度均较前提高，且差异具有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 住培学员满意度n（%）

3 讨 论

本研究通过前期调查分析，提出整体建构，逐渐建立课程标准。采用“自身对照+历史对照”，最终发现，学员自身和基地不同年级学员，经过标准化课程授课后成绩均明显提高，按年级分层比较显示标准化课程后住培学员考核成绩高于之前，2022 级有统计学差异，2021 级学员虽有提高未但差异无统计学意义，可能与2021 级学员第一学年住培过程未接受标准化课程有关；住培学员掌握临床知识及技能更系统、全面和均质化；学员满意度显著提高。由此可见，标准化课程建设对重症医学科住培质量和满意度有提升作用。

3.1 建立标准化课程有助于提升教学师资同质化

临床医生通常面临着医、教、研三重压力。调查［8］显示，医师群体在工作满意度的9 个维度上都显著低于参照群体，教学工作内容繁琐，与医生职称晋升关系不大，因此，医生普遍存在重临床、轻教学的现象［9］。有研究［10］发现超过40%的住培师资自身无教学意愿。住培指导教师的自我评估调查中，有71.1%的师资从未接受过系统的临床教学知识，甚至有41.46 %从未参加过临床教学培训［11］。不同教学师资水平可能存在参差不齐、教学方法没有与时俱进、教学经验缺乏等问题，不能达到同质化带教效果。标准化临床实践课程的设计与实施同时有助于提升教学师资同质化教学的能力，又可以提升学员对临床实践技能培训的满意度以及考核成绩、通过率。

3.2 建立标准化课程有助于提高学员考核成绩和临床水平

通过标准化课程建设，弥补了轮转过程中培训内容存在的一些缺陷，以往临床科室轮转知识课程学习的系统性相对不足，和其他学科基地的研究结果相似［5］，且重症医学科住培建立时间较晚，知识能力的全面和均质性可能相对欠佳，经过标准化课程建设后，学员考核成绩均有提升，各系统知识和能力较培训前提高的同时更全面和均质化。通过课程建设，指导教师向住培学员教授重症救治相关规律，提升了学员的理论水平，重症诊治的方向和重点更明确，并将各现象深化为一类疾病或并发症的诊治思路。将成熟性知识量化和符号化，脱离个别存在的程序性知识，通过获得过程性知识使学员最大限度地获得经验，最大限度地获得策略［12］。标准化课程建立后实现了核心的教学目标，在临床轮转实践过程中应用标准化课程所授相关知识，使理论知识转化到临床应用，在临床应用过程中检测知识的掌握情况；同时，在理论授课过程中，可以发现临床轮转实践的问题，进而弥补漏洞，通过知识讲解和答疑，解决临床上的常见和棘手问题；最终，理论和实践二者相互促进，提高教学质量，进一步保障住培学员临床相关水平提升。临床实践使得课程不枯燥，课程使得临床实践不肤浅，同时提升了学员学习的积极性和主动性。

3.3 标准化课程建设有助于提高互评结果及学员满意度

通过多评分整合归纳后360°对课程进行反馈和评价，全方面地对课程本身、教师、学生进行评价，完善了评价流程、提高了反馈效果，进一步促进教学模式的优化。本研究结果也表明，学员不仅对授课教师授课效果的满意度评价较好，还对课程吸引力及课件制作的丰富性做出高度评价；同时学员满意度调查提示，经过充分的准备、精心的设计、反复的审核、修改，标准化课程的建立更侧重于提升学员发现问题、解决问题的能力，实用性更强。本研究除通过学员考核客观成绩对标准化课程建立后进行教学质量评估外，通过360°主观评价进行量化评估逐渐形成标准，同时提高了授课教师的积极性。以危重症医学标准化课程教学方法与课程建设后进行的360°教学质量评价标准作为突破口，逐步形成重症医学科的临床教学相关规范，建立新的教学模式，能够更好地指导危重症医学教学工作的开展，为临床教学方法创新提供新思路。

3.4 标准化课程建设有助于提升学员专科能力

重症医学科的学科特点鲜明，患者多存在生命体征或血流动力学不稳定、常伴有多脏器功能不全，通过针对重症医学科标准化课程的建设，培养了学员专科能力：在全局的视野下能理清线索，从病理生理层面抓住主要矛盾；能掌握各专科主要疾病的诊治，既能对症治疗也能对因治疗；能掌握专科相应的监测支持设备和检查指标的应用；能掌握呼吸、循环通路的建立和抢救必备技能；能掌握脏器功能监测及高级生命支持设备的使用，为救治赢得时间［13］。我们需要认识到，所谓标准化课程目前仍处于初级阶段，基于调查反馈，我们将每年继续对课程相关内容进行更新和优化。

3.5 标准化课程建设有助于实现“住专一体化”

从医学生成长为一名成熟医生，需经历不同层次、不同阶段的培养。重症医学科成为二级学科后，3 年住培是以解决多学科为基础的专业常见病、多发病为培养目标，成为一名重症专科医生需要再经过相关专科培训，才能具备解决专科当中疑难疾病的能力。在住培标准化课程建立之后，专科医生同样需要一套规范化标准课程，建立标准化课程有助于实现“住专一体化”，使住培和专培的有序衔接、互相对应。在建立标准化课程过程中，住培、专培需要基于“证据”统一设计和调整完善。以重症医学教学方法与教学质量评价标准作为突破口，逐步形成重症医学科的临床教学相关规范，建立新的教学模式，能够更好地指导重症医学教学工作的开展，为临床教学方法创新提供新思路。

本研究尚存在一定不足之处。该研究无法完全体现住培学员基本学习能力和知识储备等基线资料。采用模拟理论考试方法反映学员在接受标准化课程授课前后的成绩，该评价方式存在一定的局限性，未来可在授课过程中的不同时间节点进行多次考核，并通过执业医师及住培考核通过率进一步评估教学质量。本研究为单中心，且学员数目不多、研究时间较短，未来需进一步进行多中心、大样本量、长观察时间的探索，以期为标准化课程建设在重症医学科住培教学中的应用带来新的突破。

综上所述，标准化课程建立对重症医学科住培质量有明显提升作用。标准化课程建设的实施和优化可能为重症医学科住院医师规范化培训提供范本，培养出均质化的可造之才，实实在在地推动质量内涵的建设。相信未来随着相关研究与探索的不断深入，重症医学教学系统将不断完善，教学质量和教学满意度可获得显著提升。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明韩丹诺：整理数据，撰写论文；吴婷婷：实施研究过程；张颖：实施并监督计划；王红：设计课题，实施并监督计划，总体把关，审定论文。