运用PDCA循环提升实习生临床操作能力的研究——以外科换药为例

谭 慧 邱 甜 周文浩 李 军 吴静燕*

（1. 国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院教育培训部，上海 201102； 2. 国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院神经内科，上海 201102； 3. 国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院新生儿科，上海 201102； 4. 国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院外科，上海 201102）

随着外科手术在临床的应用率不断提高，外科换药操作在外科病房十分普遍［1］。外科换药术是外科最基本的技术，是实习生在外科实习轮转中的常见操作，是国家执业医师考试的必考项目，同时也是降低院感发生的一个重要环节［2］。然而，经过既往的督查评估发现，目前临床医学实习生外科换药操作水平参差不齐，掌握程度普遍不高。因此，为规范外科换药操作，降低院内感染的发生，提升实习生外科换药操作规范掌握率显得尤为重要。本文分析总结在国家儿童医学中心复旦大学附属儿科医院外科轮转的6 批次实习生外科换药测试分数，运用PDCA 循环法改进培训过程后，外科换药掌握率显著提升。

PDCA 循环是由美国质量管理专家戴明基于PDS 理论提出的全面质量管理方法［3］，包括计划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）、处理（act，A）4 个阶段［4］。该质量管理方法被广泛应用于各个领域。在实习生外科换药培训中，运用PDCA 循环的各项步骤逐步推进培训，制定针对性的改进措施，从而推动外科换药在实习生群体中的掌握率，降低医院感染，同时提升执业医师考核通过率。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将2022 年6-11 月（共6 批次）在复旦大学附属儿科医院外科轮转实习的242 名临床医学实习生作为研究对象。在进入外科轮转实习的第一天进行外科换药操作诊断性评价，即入科摸底考核；出科前进行外科换药终结性评价，即出科最终考核，与PDCA 实施前进行比较。每批次实习生在外科的实习时间均为4周。

1.2 研究方法

1.2.1 现状把握

既往外科换药采用传统的教学模式，即带教教师根据外科教研室修订的外科换药评分表给实习生的操作进行打分并当场指出操作问题及示范正确操作流程。教学督导每周不定时对临床医学生实习情况进行督查打分和访谈，经过既往对轮转我院外科的临床医学实习生的督查评估，督导发现实习生的无菌观念薄弱，操作水平参差不齐；带教教师忽略对实习生换药的指导与培训；实习生自身不够重视换药操作。本研究对2022 年6-11 月在我院外科轮转实习的242 名实习生进行诊断性评价，包括理论考核和操作考核。理论考核采用发放问卷星的形式，共发放问卷242份，收回有效问卷240份，由指定教师负责统一监考，保证理论考核的有效性。操作考核由一名外科高年资带教进行统一打分，操作共考核240名实习生。具体结果如下。

（1）既往参加外科换药培训的情况：通过问卷星调查发现，实习生在轮转我院外科前轮转过其他医院外科的比例为56.6%，前期操作过外科换药的比例为84.5%。

（2）外科换药理论考核情况：收回外科换药理论考核的有效问卷共240 份，理论考核问卷满分为75 分，其中70 分及以上的优良比例为29.1%，45～69分的合格的比例为61.5%，低于45分不合格的比例为9.1%。

（3）外科换药操作考核情况：操作考核由同一名外科高年资带教使用科室自编外科换药打分表进行评价，重点考核无菌原则，未遵守无菌原则的记为不合格，其余项目按评分表进行相应扣分，考核结果显示通过率为36.7%。

（4）外科换药掌握情况现状分析：根据理论及操作结果可知，实习生对外科换药操作的掌握程度不同，大部分实习生未掌握这项操作。通过在课堂结束时对带教教师及实习生的问卷调研和课后访谈的结果总结得知，原因主要有四部分（图1）：第一，人员因素。授课教师人员不足、经验不足，对外科换药操作培训不够重视；实习生对该操作不够重视，本身的基本功比较薄弱，缺乏学习该操作的途径。第二，体系因素。该操作的评价体系单一，考核标准单一，教学手段缺乏多样性等。第三，环境因素。实习生没有足够的教室进行外科换药练习，也无法在空闲时间预约练习操作。第四，物料因素。缺乏外科换药的理论学习材料及操作练习模具，模具不够仿真等。

图1 临床医学实习生未掌握外科换药操作的主要原因分析

综上，轮转我院外科的实习生对外科换药操作的掌握程度不一。实习生外科换药总体的操作水平均有待提高。因此，要加强实习生外科换药培训。

1.2.2 制定计划（plan）

（1）加强体制机制建设：医院管理层联合教研室、技能培训中心等制定培训制度，在全院教师工作会和实习生岗前培训会上明确培训要求和纪律，让授课教师和实习生都重视外科换药操作。

（2）制定评价考核体系：外科教研室联合教师发展中心共同举办教师教学研讨会，明确考核评价手段，制定外科换药考核评价标准。

（3）提供培训客观条件：按照国家标准设置教学用地，固定专门的教室供培训使用。购买外科换药相关的模型及耗材，提供线上理论学习材料及线下练习机会，为实习生的换药培训做好准备工作。

1.2.3 实施计划（do）

（1）制定制度并严肃培训纪律：由教育科编写培训制度初稿，经全院医学教育委员会讨论修改，院领导及各科室主任一致同意后，教学副院长负责牵头落实培训制度，外科各科室配合工作，安排相应的带教师资负责指导实习生。同时，在每批实习生入科岗前培训时明确培训及考核的纪律和要求，将考核成绩与出科成绩挂钩，以引起实习生对外科换药的重视。固定用的培训场地也得到医院的批准以确保实习生进行外科换药训练。

（2）明确理论及技能的考核评价方式：经全院教师教学研讨会的一致意见，实习生外科换药将采用线上超星平台考核理论知识，采用临床操作技能评估（evaluation of clinical operation skills，DOPS）表考核操作技能。该评估表兼具评价与反馈功能［5］，其中包括“对该操作的适应证、操作步骤的了解和理解” “告知患者并征得同意” “操作前准备工作” “适当的安慰和止痛”“操作技能”“无菌观念”“根据需要寻求协助”“操作后相关处理” “医患沟通的技巧” “职业素养/人文关怀” “整体表现”11 个项目，每个项目分为“有待改进1～3 分” “合格4～6 分” “优良7～9分”，满分为9分。

（3）购买外科换药训练模型：医院的教学经费迅速到位，教育科立即购置了充足数量的外科换药训练模型供实习生训练及考核使用。

1.2.4 效果检查（check）

（1）外科换药掌握率显著提升：6 批次实习生共240 人参加外科换药理论与技能考核，其中196人（81.6%）在理论考核中获得优良（＞70分），199 人（82.9%）在操作考核中合格（DOPS 评分总分＞7 分）。与诊断性评价相比，理论掌握提高率为52.5%，技能掌握提高率为46.3%，均显著提升，在临床认证中获得督导专家的一致认可。其中的个别优秀学生获得第十届大学生医学技术技能大赛临床医学专业华东赛区三等奖及单项奖。

（2）建立了较为完善的外科换药培训体系：经过本次改革，建立了优质的外科换药师资队伍和完善的培训考核评价体系，形成了良好的培训学习氛围。

（3）后期抽考中存在的问题：在这些实习生出科前，由教育科随机安排师资团队的老师进行随机抽查，共抽查20 位实习生，其中有3 人技能考核成绩不合格，5人理论考核成绩不合格。

1.2.5 处理（act）

（1）进一步加强实习生外科换药培训的重视程度：本次抽查的部分实习生考核不合格，主要原因是外科各科室对实习生外科换药的重视程度不同，有的科室带教教师认为外科换药是外科最基础的操作之一，实习生在学校已经完全掌握了这一技能，不需要在实习期间进行过多的教学，实习生应该抓住宝贵的实习机会接触外科其他技能和知识。除此之外，实习生本身对外科换药的重视程度不够。大部分实习生都认为外科换药是一项简单的操作，对其中的无菌原则不够重视。有实习生认为临床的实际操作和授课示范不一致，对要求严格的换药操作考核流程存疑。改进措施：外科科室内进行有针对性的带教考核改进措施，加强教学督导力度，对所有带教教师进行统一的标准化培训。

（2）加强实习生外科换药理论学习和技能练习：本次抽查成绩不理想的另一个原因主要是实习生缺乏外科换药操作练习。技能性的操作需要进行不断的刻意练习才能不受遗忘的影响而最终掌握［6-7］，而实习生在轮转外科期间接触外科换药练习及考核的机会不多，不同实习生的记忆力和领悟能力也不尽相同［8］。改进措施：增加实习生外科换药理论学习与技能练习的频次，开放线上理论学习平台及线下练习设备和场所。

（3）将外科换药作为实习生轮转成绩的一部分：在每批轮转儿外科的实习生中纳入外科换药操作培训及考核，将考核成绩作为出科合格考总分中的一部分。将抽考不合格的实习生进行二次培训及考核，直到考核通过为止。改进措施：教育科严格把控实习生外科换药考核情况，考核不通过则出科不合格。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对相关数据进行统计处理，以知识得分为主的计量资料以均数±标准差表示，配对前后差值符合正态性的数据采用配对t检验，配对前后差值不符合正态性的数据采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料以频数和百分比表示，采用配对McNemar’s 检验。差异显著性检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 临床医学实习生外科换药理论知识掌握情况

本研究中，PDCA 循环实施前对外科实习生进行外科换药诊断性评价，其中理论知识问卷星考试的得分为58.77±11.74，实施PDCA循环后的外科换药终结性评价的理论考试成绩有明显提高，得分为70.21±5.05，差异有统计学意义（P＜0.001）（表1）。

表1 临床医学实习生PDCA实施前后外科换药理论知识得分比较（±s）

表1 临床医学实习生PDCA实施前后外科换药理论知识得分比较（±s）

时间PDCA实施前PDCA实施后Z值P值n 240 240外科换药理论知识得分58.77±11.74 70.21±5.05-11.43＜0.001

研究还发现，既往在其他医院的外科参加过外科换药的实习生的理论成绩高于未曾参加过外科换药的实习生，参加过外科换药的实习生的理论成绩得分为71.62±4.42，从未参加过外科换药的实习生的理论成绩为69.95±5.12，差异有统计学意义（P=0.022）（表2）。

表2 既往是否参加过外科换药操作的临床医学实习生外科换药理论知识得分比较（±s）

表2 既往是否参加过外科换药操作的临床医学实习生外科换药理论知识得分比较（±s）

项目既往参加过外科换药既往未参加过外科换药Z值P值n 203 37外科换药理论知识得分71.62±4.42 69.95±5.12-2.30 0.022

2.2 临床医学实习生外科换药操作合格率

PDCA 实施前外科实习生的外科换药操作合格率为36.7%，PDCA 实施后的合格率为82.9%，差异有统计学意义（P＜0.001）（表3）。

表3 临床医学实习生PDCA实施前后外科换药操作掌握率n（%）

3 讨 论

综上所述，PDCA 循环法旨在提高管理质量，已在管理领域广泛应用［9］。通过查阅文献发现，近年来该方法逐步应用于医学教育领域［10-11］。PDCA 循环的4 个阶段是一个螺旋上升，不断提升质量的趋势，每次循环都是下一循环的基础［12］。通过前一次循环评估实施效果、总结存在的问题、提出改进措施，从而达到稳步提升质量、达到预期目标的目的［13］。外科换药作为外科最基本的操作之一，对于这种单一的技能操作，单次模拟培训对即刻的掌握有帮助，而反复的刻意练习则是使学员完全掌握技能的关键［6］。经过PDCA 的多次循环练习后，学员每次都在上一次的基础上获得提升，最终能牢固掌握要学习的技能。基于此，PDCA循环法应用于医学教育，尤其是在医学模拟教学的技能培训中是非常有效的［14］。

本文通过对轮转我院外科的实习生进行外科换药操作考核结果及现状的分析，提出采用PDCA 循环法提高实习生操作的掌握率。在刘胜文等［15］对八年制医学生在神经外科实习的研究中显示，PDCA 循环法并未显著提升实习生的理论成绩，而本研究得出了理论成绩显著提升的结果，这可能与实习生最初对外科换药掌握水平参差不齐有关。经过PDCA 循环法后理论成绩大幅提升，也从另一方面充分证明了PDCA 循环法在本项目中的成功应用。本研究得出的另一结果显示，实习生的外科换药操作技能也得到显著提高，这与古丽米热等［16］的研究结果是一致的。通过一系列的措施，从体系的整改到对培训的重视，从师资的建立到教学资源的提供，严格培训、考核、评价，全方位保障外科换药培训效果，全流程注重无菌原则，经过PDCA 循环的培训与练习，学员的外科换药操作掌握率显著提高。

本研究将PDCA 循环法广泛运用到实习生外科换药培训中，持续监督并检查培训质量和教学效果，带教教师从上一循环中发现教学问题，总结经验持续改进，在下一轮教学中进行反馈，有利于提升教师教学能力，也帮助学生进一步巩固知识和技能。PDCA 循环法的应用建立了一套完整系统的培训管理体系，确保每位学生都能熟练掌握外科换药技术，从而很大程度上提升培训效果，达到降低院感率、提高医疗安全质量的目的。

综上，外科换药是每位外科医生都需要掌握的技术，也是国家执业医师资格考试技能的必考项。在实习阶段掌握外科换药技术有利于提高执业医师资格考试通过率，为后期成为一名合格的医生打下坚实的基础。经过PDCA 循环法应用于外科换药培训，实习生外科换药的理论与操作掌握率显著提升，取得了良好的教学效果。未来，我们也会将PDCA 循环法应用于更多的教学项目中，提升医学教育质量，培养更多优秀的医学生。

本研究仍存在一定的局限性，仅采用自身前后对照的研究设计方法，未开展平行对照试验，在证明临床医学实习生外科换药的提升和PDCA 循环法完全相关方面存在一定的缺陷，可能会出现一定的偏倚。后期我们将继续深入和全面地研究PDCA 循环法在提升临床医学实习生临床操作方面的作用，增加平行对照试验以完善研究，继续探讨该方法的适用性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明谭慧：分析数据，撰写论文，实施辅助项目；邱甜：提出研究思路，收集数据；李军：实施项目；周文浩：提出研究思路，指导教学过程；吴静燕：审定论文。