中医舌诊在冠心病中的应用进展

王晶，姜丽红，常天瀛，崔英子，靳宏光

作者单位：1.130117 吉林省长春市，长春中医药大学 2.130021 吉林省长春市，长春中医药大学附属医院心病中心 3.130021 吉林省长春市，长春中医药大学附属医院循证办公室

冠心病（coronary heart disease，CHD）是由于冠状动脉痉挛、狭窄、缺血、缺氧甚至堵塞坏死导致的循环系统疾病，多起病急、变化快，严重者甚至威胁患者的生命安全。中医学理论认为，CHD属“胸痹心痛”“真心痛”范畴。大量研究表明，中成药治疗CHD安全有效［1-8］，但大多数基层中医师临床经验不足，不能有效辨证论治，进而影响治疗效果。研究表明，中医舌象与冠状动脉病变严重程度密切相关，且其与CHD临床指标具有相关性，提示中医舌诊用于CHD的诊断具有一定科学性［9］。基于此，本文主要综述了中医舌诊指导CHD辨证分型、中医舌诊与CHD相关指标的关系，以期为中医药治疗CHD提供指导。

1 中医舌诊指导CHD辨证分型

中医学理论认为，“舌为心之苗窍”“心在窍为舌”。《千金要方》云：“舌者心之官，故心气通于舌。”《四诊抉微》中提及“舌者，心之窍也。脏腑有病，必见于舌”，可见舌与心在生理和病理方面关系密切，舌象的细微变化能及时反映心脏的生理功能和病理改变。因此，中医舌诊对心脏病的诊断、治疗具有重要的指导价值，但舌诊主要由医师判断，存在一定主观性［10］。中医舌诊主要通过观察舌色、舌苔、舌质、舌形、舌下络脉等进行辨证分型。笔者通过查阅文献［11］及结合临床经验总结CHD临床辨证分型以痰瘀互结证、气阴两虚证、气虚血瘀证多见，现总结不同CHD中医辨证分型患者舌诊特征如下。

1.1 CHD痰瘀互结证患者舌诊特征

段佳荠［12］通过分析急性心肌梗死痰瘀互结证患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）前后舌色、舌质、舌苔及舌下络脉发现，急性心肌梗死患者PCI后24 h内舌色偏红，舌质颜色偏暗红、偏紫，且随着时间延长逐渐变浅、变淡，舌苔薄厚可反映病情的顺逆变化，舌下络脉颜色偏暗红。买莹莹等［13］研究表明，CHD痰瘀互结证患者舌色以紫暗舌、淡紫舌多见。王彬等［14］将不同年龄CHD痰瘀互结证与非痰瘀互结证患者舌象进行比较发现，CHD痰瘀互结证患者舌色主要表现为红舌、绛舌、紫舌，舌形主要表现为胖大舌、裂纹舌，苔色多为黄苔，苔质以厚苔、腻苔、燥苔为主；且中年组舌红、有齿痕、白腻苔居多；低龄老年组易出现淡紫舌，舌体多胖大，苔淡黄或黄腻；高龄老年组舌色以绛舌、紫舌较多见，舌形多见裂纹舌、老舌、嫩舌，苔多淡黄。陈聪等［15］研究表明，CHD痰瘀互结证患者舌色青紫，舌苔偏黄。

综上，CHD痰瘀互结证患者舌色多见偏紫暗、偏红，舌形以胖大舌、裂纹舌为主，舌苔多见黄腻苔或淡黄苔，舌下络脉偏暗。

1.2 CHD气阴两虚证患者舌诊特征

气阴两虚证亦为CHD的常见证型。买莹莹等［13］研究发现，CHD气阴两虚证患者以淡红舌、绛舌多见。夏雨墨等［16］通过对142例CHD气阴两虚证患者舌象分析发现，未行PCI患者中淡红舌、淡紫舌及暗红舌者占比较高，行PCI患者中淡白舌和紫暗舌者占比较低；未行PCI与行PCI患者舌苔均以白苔为主，黄白相间苔者占比均较低，无灰黑苔。舌象微小改变可反映CHD病情变化，陈岩等［17］统计136例胸痹（气阴两虚兼血瘀证）患者治疗前后舌象发现，该证患者发病期间以绛舌为主，治疗后以红舌为主，以黄厚苔为主患者舌苔亦逐渐变薄，苔色逐渐变白。

综上，CHD气阴两虚证患者舌象主要表现为红舌、绛舌，白苔。

1.3 CHD气虚血瘀证患者舌诊特征

气虚血瘀证在CHD后期较为多见，久病耗气导致气虚，气虚无力推动血液运行，血行不畅可见气虚血瘀证。宋诗博［18］研究表明，CHD气虚血瘀证患者舌形胖大有齿痕，舌色偏紫，舌下络脉紫暗、增粗。高慧等［19］通过比较多个研究结果发现，CHD气虚血瘀证患者特异性舌象表现为舌体胖大、舌暗红兼有瘀点及瘀斑等，并认为舌下络脉主要反映瘀血情况。李雪平等［20］认为，CHD气虚血瘀证患者以青紫舌为主，舌苔以白苔为主，少数亦可见黄苔。李晨晨等［21］认为，急性心肌梗死患者淡白色舌质与腻苔均与气虚血瘀相关。

综上，CHD气虚血瘀证患者的舌象特征为舌色青紫或紫暗，有瘀点或瘀斑，白苔。

1.4 CHD其他证型患者舌诊特征

除CHD痰瘀互结证、气阴两虚证、气虚血瘀证外，临床上还存在CHD气滞血瘀证、阳虚寒凝证、心肾阳虚证等。赵志宏［22］运用舌象仪分析CHD气滞血瘀证患者PCI前后舌象动态变化过程发现，该病患者舌由淡紫变为淡红，舌边尖红未见明显改变，舌苔由黄白相间变为以薄白为主，舌苔由厚变薄，这可为PCI后患者病情改变及用药效果评估提供客观依据。骆金文［23］认为，CHD阳虚寒凝证患者因“阳微阴弦”病机，其舌象呈淡白舌，舌体胖大而嫩滑。李雪平等［20］通过分析306例不同CHD辨证分型患者舌象发现，不同区域舌颜色参数与CHD辨证分型有关。陈艳等［24］通过分析不同区域舌苔RGB值分布情况发现，不同CHD辨证分型患者苔色不同。因此，未来应对“证不同舌象相同”或“证同而舌象不同”等进行深入研究，以指导CHD辨证分型。

2 中医舌诊与CHD相关指标的关系

2.1 中医舌诊与CHD患者冠状动脉病变严重程度的关系

冠状动脉造影是诊断CHD的“金标准”，其正确率较高，但属于有创检查。中医舌诊在早期CHD的诊断方面具有优势，胡勇等［25］通过分析冠状动脉造影结果与舌象的关系发现，CHD患者以淡暗舌、紫暗舌及暗红舌为主，且淡暗舌与冠状动脉病变支数呈正相关。吕洋等［26］研究结果显示，冠心病患者冠状动脉狭窄程度、冠状动脉病变支数与淡红舌呈负相关，Gensini积分最高的冠心病患者为紫舌。之后，吕洋［27］通过统计分析93例行冠状动脉造影的冠心病患者舌象信息发现，淡红舌与冠心病患者冠状动脉病变支数呈负相关，腻苔与冠心病患者冠状动脉病变支数呈正相关。孙洪喜［28］通过分析100例行冠状动脉造影患者舌象特征发现，淡红舌与患者冠状动脉病变程度呈负相关，紫舌、暗红舌患者Gensini积分高于淡舌、淡红舌患者。张敏州等［29］通过分析冠状动脉造影结果与舌象特征发现，舌苔厚度与冠状动脉病变严重程度呈正相关，且CHD心血瘀阻证、痰浊壅塞证患者舌底静脉曲张、厚苔占比较高。上述研究表明，中医舌诊与CHD患者冠状动脉病变严重程度密切相关。

冠状动脉CT造影是诊断CHD的另一重要检查方法，与冠状动脉造影相比，其创伤较小，故在临床应用较为广泛。戚璐等［30］通过分析冠状动脉CT造影结果与舌下络脉变化的关系发现，随着舌下络脉迂曲、增粗、瘀斑程度加重，冠状动脉狭窄程度随之加重；冠状动脉病变支数越多，舌下络脉改变越明显，舌下络脉积分越高。周国兴等［31］通过分析冠状动脉CT造影结果与舌象的关系发现，暗红舌、黄腻苔、少苔、无苔患者均以重度冠状动脉狭窄为主，暗红舌、少苔或无苔患者多为冠状动脉多支病变，暗红舌、红舌和淡红舌患者主要表现为冠状动脉前降支病变。

2.2 中医舌诊与CHD其他指标的关系

众所周知，冠状动脉硬化主要受脂代谢影响。研究表明，CHD痰瘀证患者血脂指标明显升高［32］。邵海云等［33］通过观察CHD患者舌象特征与血脂指标的关系发现，血脂指标与不同部位舌颜色深浅有关。高秀娟等［34］研究表明，CHD血脂异常患者可能出现腻苔，且腻苔患者总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白高于非腻苔患者，高密度脂蛋白低于非腻苔患者。

王金平等［35］研究发现，紫舌、厚腻苔稳定性冠心病患者血管内皮功能损伤程度重于红舌、淡红舌、薄苔稳定性冠心病患者，且紫舌、厚腻苔患者血流介导的血管扩张功能（flow-mediated dilation，FMD）值明显降低。曹蕊［36］临床研究表明，CHD瘀斑舌患者血一氧化氮、内皮素水平及血小板聚集率、红细胞沉降率、全血还原黏度、全血黏度、红细胞聚集指数、红细胞电泳指数均高于CHD非瘀斑舌患者，提示CHD瘀斑舌患者血管内皮功能损伤程度、血小板功能异常程度重于CHD非瘀斑舌患者，心肌微循环差于CHD非瘀斑舌患者。王琦等［37］通过分析冠心病患者舌下络脉与血液流变学指标关系发现，随着舌下络脉积分增加，全血黏度、血浆比黏度随之升高。研究发现，CHD不同舌色患者心功能存在差异，其中淡白舌患者心功能最好，紫瘀舌患者心功能最差且动脉压增高［38］。陈建飞等［39］研究表明，急性心肌梗死青紫舌患者肌钙蛋白I水平高于急性心肌梗死非青紫舌患者，心功能损伤程度重于急性心肌梗死非青紫舌患者。杨柯［40］研究表明，急性心肌梗死舌质红患者肌钙蛋白I明显升高。

3 小结与展望

近年我国CHD 患病率及终点事件发生率呈上升趋势［41-42］，故有效防治CHD备受关注。中医学理论认为，心之窍为舌，舌为心之苗，舌象变化可反映心脏的生理活动和病理改变。笔者通过分析文献总结CHD常见临床辨证分型的舌诊特征，即CHD痰瘀互结证患者舌色多见偏紫暗、偏红，舌形以胖大舌、裂纹舌为主，舌苔多见黄腻苔或淡黄苔，舌下络脉偏暗；CHD气阴两虚证患者舌象主要表现为红舌、绛舌，白苔；CHD气虚血瘀证的舌象特征为舌色青紫或紫暗，有瘀点或瘀斑，白苔。但舌象主要由中医进行判断，存在一定主观性。近年随着科学技术发展，尤其是舌诊仪、热成像技术等的出现，使中医舌诊有了客观记录，也推动了中医舌诊在CHD中的应用，这对于CHD病因病机分析、遣方用药及预后判断具有指导意义，中医舌诊特征有望成为CHD中医辨证论治不可或缺的客观依据。

作者贡献：姜丽红进行文章的构思与设计；崔英子进行文章的可行性分析；常天瀛、崔英子进行文献/资料收集；王晶、常天瀛进行文献/资料整理；王晶撰写、修订论文；靳宏光负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。