体外膜肺氧合支持下经皮冠状动脉介入治疗患者预后的影响因素

赵倩 张艳 乔荞 邓爱云

1兰州大学第一临床医学院 （兰州 730000）；2兰州大学第一医院心内超声室 （兰州 730000）

难治性心源性休克（refractory cardiogenic shock， RCS）是对大剂量血管活性及正性肌力药物无效，需要机械循环支持稳定机体血流动力学的多原因危重病症［1-3］。急性心肌缺血（acute myocardial infarction， AMI）是RCS 最常见的原因，在RCS 中病死率高达40%［4］。动静脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation， VA-ECMO）作为一种抢救性治疗方式，通过减轻心室负荷及心肌需氧量、增加心输出量和冠状动脉灌注为机体提供循环支持，缓解内脏功能障碍，迅速改善组织氧合［2］。当ECMO 系统为AMI 合并RCS 的重症患者提供足够的循环支持时，采用经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention， PCI）治疗进行紧急血运重建，可以有效降低复杂高危冠脉手术的风险［5-6］。本研究旨在探讨AMI 合并RCS 患者在VA-ECMO 支持下行PCI 治疗预后的影响因素，从而为其提供更多理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2022 年1 月至2023 年4 月于兰州大学第一医院心内科治疗的70 例AMI 合并RCS 患者，其中男57 例（81.4%），女13 例（18.6%），年龄30 ～ 80 岁，平均（61.1 ± 11.4）岁。根据撤机试验成功与否分为成功组54 例（77.1%）和失败组16 例（22.9%）。纳入标准：（1）年龄＞ 18 岁；（2）符合心源性休克诊断标准［7］；（3）经临床确诊的急性心肌梗死患者；（4）采用V-A 模式ECMO 辅助治疗。排除标准：（1）妊娠；（2）恶性肿瘤疾病史；（3）先天性心脏病及瓣膜病变史；（4）数据缺失（如ECMO 辅助时间小于12 h 或自动出院）。本研究符合医学伦理学标准，已通过兰州大学第一医院伦理委员会批准（审批号：LDYYLL2023-295），由于本研究为回顾性研究，入选患者参与研究的知情同意被豁免。

1.2 ECMO 建立与管理由本院心脏中心ECMO团队通过股动静脉路径建立VA-ECMO，术前使用肝素涂抹管道，局麻满意后超声引导下行右侧股静脉及股动脉穿刺术，根据术中情况及时调整流量确保患者安全，术毕携带ECMO 入冠心病重症监护病房。

1.3 超声心动图监测采用超声诊断仪Philips CX50，S5-1 探头，频率2.0 ～ 4.0 MHz，采集参数包括：（1）Simpson 法测量左室每搏量（left ventricular stroke volume， LVSV）、左室舒张期末容积（left ventricular end-diastolic volume， LVEDV）、左室收缩期末容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）；（2）脉冲多普勒测量主动脉瓣口前向血流频谱（AV）及速度-时间积分（velocitytime integral， VTI）；（3）组织多普勒测量三尖瓣瓣环收缩期位移（tricuspidannular plane systolic excursion， TAPSE）、二尖瓣侧壁瓣环收缩速度（Sa）。

1.4 临床资料收集一般资料（性别、年龄、合并症）；其他机械辅助支持系统使用；ECMO 数据采集，包括ECMO 流量及建立前、中、后期间的血压、心率（heart rate， HR）、休克指数（shock index， SI）及血常规、心肌酶、血生化及肝肾功能等指标；术中情况，包括病变血管、药物洗脱支架数量、SYNTAX 评分等。

1.5 撤机试验当患者在ECMO 低流量时血流动力学稳定，如平均动脉压＞ 60 mmHg，左室流出道VTI ＞ 0.12 m/s，TAPSE ≥ 6 cm/s，中心静脉压≤10 mmHg，且在低剂量血管活性或正性肌力药支持下LVEF ≥ 25% ～ 30%时，考虑撤机。根据ECMO建立时间，心脏功能改善并进行VA-ECMO 撤机后存活48 h 以上认定为撤机成功。

1.6 统计学方法使用SPSS 27.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，使用独立样本t检验或配对t检验进行组间比较；偏态分布的连续变量以M（P25，P75）表示，采用非参数秩和检验（Mann-WhitneyU检验）进行比较。计数资料采用例（%）描述，使用χ2检验或连续校正χ2检验进行分析。以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成功组与失败组一般情况比较本研究中54 例患者成功撤机，15 例因心功能差无法脱离ECMO 辅助家属放弃治疗，1 例因循环衰竭转移至外院接受心脏移植。两组患者性别、年龄、合并症等差异无统计学意义（P＞ 0.05）。成功组患者的ECMO 辅助时间明显小于失败组（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 成功组与失败组PCI 治疗情况比较70 例患者术中均行冠脉造影，结果显示：单支血管病变4 例，双支血管病变6 例，三支血管病变44 例，左主干并三支血管病变16 例。所有患者均行PCI，SYNTAX 评分0 ～ 23 分18 例，23 ～ 32 分31 例，高于33 分21 例。两组患者术前TIMI 分级、病变血管支数、IVUS 使用情况、心电图结果、SYNTAX 评分等差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

2.3 ECMO 辅助PCI 治疗患者前、后血流动力学指标比较两组患者的HR、SI、LVEDV 差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与治疗前相比，ECMO 辅助PCI 治疗后患者的动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation， SaO2）升高（P＜ 0.05），TTE 监测LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE 明显升高（P＜ 0.05），LVESV 明显降低（P＜ 0.05）。见表3。

表3 ECMO 辅助PCI 治疗患者前、后血流动力学指标比较Tab.3 Comparison of hemodynamic parameters before and after ECMO-assisted PCI therapy in patients M（P25，P75）

2.4 成功组与失败组在ECMO 辅助治疗中主要血流动力学及生化指标比较与失败组对比，成功组患者的HR、SI、血乳酸（lactic acid， Lac）、C 反应蛋白（C-reactive protein， CRP）、天冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase， AST）及总胆红素（total bilirubin， TBIL）更低（P＜ 0.05）。ECMO 流量、SaO2等指标差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 ECMO 辅助治疗中两组患者主要血流动力学及生化指标比较Tab.4 Comparison of main hemodynamic and biochemical indexes between the two groups during ECMO adjuvant therapy M（P25，P75）

2.5 AMI 合并RCS 患者临床结局影响因素的单因素logistic 回归分析结果显示ECMO 辅助时间、HR、Lac、CRP、AST 及TBIL 是AMI 合并RCS 患者撤机失败的影响因素。见表5。

表5 影响AMI 合并RCS 患者临床结局的单因素logistic 回归分析Tab.5 Univariate logistic regression analysis oftheclinical outcomes ofpatients with AMI Combined with RCS

3 讨论

VA-ECMO 是近年来最为先进且使用较多的机械辅助装置［8］，PCI 通过冠脉血运重建改善患者缺血心肌的微循环灌注［9］，最大限度地缩短再灌注时间［10］，在120 min 内进行PCI 可显著减低死亡率［11］，ECMO 辅助PCI 治疗对无法耐受外科开胸手术的复杂高危冠心病患者疗效较佳［12］，既往多项研究均证实VA-ECMO 辅助PCI 治疗可提高手术安全性及患者预后［13-15］。本研究显示经治疗后患者的心功能均好转，成功脱机率为77.1%。一项荟萃分析［16］结果表示相比于单罪犯血管，多血管病变完全血运重建会影响AMI 患者预后，但由于本研究部分患者一般状况差且冠脉病变复杂致罪犯血管判断困难，故未分析罪犯血管情况，而术中余参数结果显示对患者脱机无明显影响，此部分未来将扩大样本进一步探索。

超声心动图可通过动态监测患者围术期心功能，指导临床治疗方案的及时调整，改善患者预后［17］。本研究通过改良双平面Simpson 法描记心尖两腔、四腔切面左心室舒张末期及收缩末期的心内膜曲线获取LVEF，直观且敏感的评估左室心肌收缩功能。Sa可反映左心室纵向收缩的速度［18］，与LVEF 具有良好的相关性，且测量不受二维超声质量的影响。本研究观察发现超声心动图参数LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE 在治疗后明显升高，患者左心及右心功能在ECMO 辅助PCI 治疗后均明显改善。治疗后SaO2的升高也提示患者循环灌注有所提高。

既往研究［19-20］发现长时间VA-ECMO 支持会引起左心室扩张，妨碍心肌功能的恢复，足够的左心室卸载策略为VA-ECMO 管理中的关键，而主动脉瓣的开放频率和程度可视为左心室卸载的标志［21］。本研究通过TTE测量心尖五腔或三腔切面的AV及VTI，从而进一步量化SV，确保心室充分排空。此外，ECMO常并发感染，支持时间越长，感染的发生率越高［22］，尽早撤机利于患者临床获益，本研究结果也显示ECMO辅助时间对患者预后具有一定意义。

Lac 是广泛用于休克严重程度的判别指标，而肝、肾功能障碍与RCS 患者病死率升高密切相关，监测肝肾功能利于患者死亡风险评估［23-24］。本研究结果表明HR、Lac、CRP、AST 及TBIL 可反映患者预后，未来临床应用VA-ECMO 过程中应着重关注上述指标的变化，考虑到本研究结局事件较少，后续需增大样本量进一步验证。

综上所述，VA-ECMO 辅助PCI 治疗可显著改善AMI 合并RCS 患者心脏功能，超声心动图参数（LVESV、LVSV、LVEF、Sa、AV、VTI、TAPSE）及临床指标（HR、Lac、CRP、AST、TBIL）动态评估对患者预后具有一定的临床价值。本研究为单中心回顾性研究，对于患者PCI 术后采图时机无法做到完全统一，未来将开展更大样本量的前瞻性研究进一步探索影响ECMO 辅助PCI 患者的预后因素。

【Author contributions】ZHAO Qian performed the experiments and wrote the article. QIAO Qiao performed the experiments. ZHANG Yan revised the article. DENG Aiyun designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.