利伐沙班对心力衰竭合并心房颤动患者凝血因子及预后情况的效果观察

姚慧慧 蒋建青

平顶山市第二人民医院心血管内科（河南平顶山 467000）

心力衰竭（heart failure，HF）为一种心排血量不足以支撑机体组织基本代谢需求的临床综合征，一般由多种心肌疾病所致心脏泵血功能受损引起，此类患者临床以呼吸困难、活动受限及体液潴留等主要表现［1］。心房颤动（atrial fibrillation，AF）为心律失常的常见表现形式，为一种心脏电活动紊乱症状，常与HF合并发生［2］。目前针对HF合并AF患者，临床多会通过植入心脏起搏器对患者实施心脏再同步治疗，但有研究指出［3］，受临床因素、电机械因素或器械因素影响，部分患者经起搏器植入术（cardiac resynchronization therapy with defibrillator，CRTD）治疗后起搏器反应性较差，术后仍可能因左心室持续失同步而发生血栓栓塞事件。血栓栓塞为CRTD术后常见并发症，也是导致患者发生心血管死亡等不良预后的重要原因［4］。为进一步提升CRTD的安全性，临床常会在患者围术期实施积极抗凝管理。华法林为临床常规抗凝药，但此药抗凝效果难预测，为确保用药安全性，需在治疗期间对患者凝血指标进行持续、动态监测，其临床应用存在一定局限［5］。利伐沙班为一种新型口服抗凝药，可在不影响机体凝血酶时间基础上对凝血因子产生直接抑制效果，可预测性及安全性更高［6］。本研究旨在分析利伐沙班对HF合并AF患者凝血因子及预后情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究，病例纳入时间为2021年1月—2022年4月，研究对象为平顶山市二人民医院收治的123例HF合并AF患者，以随机数字表法将入组患者分为常规组（61例）和试验组（62例），常规组中男31例、女30例，年龄54～76（65.33±5.25）岁，HF病程5～10（7.53±1.26）个月，AF病程3～6（4.55±1.32）个月，合并症：糖尿病21例，高血压20例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）21例，Killip心功能分级［7］：Ⅱ级32例，Ⅲ级29例；试验组中男33例、女29例，年龄55～75（66.12±5.31）岁，HF病程6～9（7.44±1.35）个月，AF病程4～5（4.52±1.27）个月，合并症：糖尿病20例，高血压22例，冠心病20例，Killip心功能分级［7］：Ⅱ级32例，Ⅲ级30例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经平顶山市第二人民医院伦理委员会批准（伦理批件号：223023）

纳入标准：①入组患者均符合HF诊断要点［8］；②均确认合并AF［9］；③符合CRTD治疗指征［10］且自愿接受手术治疗；④均知情、同意且自愿参与本研究。

排除标准：①伴感染性症状或免疫功能障碍者；②有明显出血倾向或凝血功能障碍者；③参与本研究前接受过其他抗血小板聚集相关治疗者；④伴精神、认知障碍性疾病者。

1.2 方法

常规组予以常规抗凝治疗辅助CRTD，治疗前成立治疗小组、主治医师主导、护士协助，具体如下：①抗凝治疗：于术前3 d起予以口服华法林（齐鲁制药，H37021314，2.5 mg），2.5 mg/次，2 次/d，期间由护理人员密切监测凝血功能，将国际标准化比值［11］维持在2.0～3.0之间，若控制不佳则按0.75 mg增加单次用药剂量，手术当天停止服药，术后继续按原用药方案继续服药7 d。②CRTD术治疗：经X线引导下实施血管穿刺并置入起搏器导线，经导线引导将翼状被动心房电极置于右心耳处右心室心尖位置；起搏测试满意后将导线固定妥善后连接起搏器；起搏器植入完成后予以口服胺碘酮（晨牌药业，H32021944，0.2 g）治疗，0.2 g/次，3 次/d，连续用药3个月。试验组予以利伐沙班辅助CRTD，本组于术前3 d起予以口服利伐沙班片（拜耳医药，J20180075，2.5 mg），2.5 mg/次，2次/d，手术当天术前停止服药，术后即予以服药1次，次日按原用药方案继续服药7 d；CRTD治疗方法同常规组。

1.3 观察指标

①于实施抗凝治疗前24 h内、抗凝治疗1 d、3 d、7 d后等不同时间点，分别采集患者外周静脉血抗凝处理，后按转速3 000 r/min、半径10 cm离心5 min后将血清样本送入AU5800型全自动生化分析仪［美国，贝克曼库尔特公司，国食药监械（进）字2010第2402510号］中检测2组抗Xa因子活性变化情况，检测方法为发色底物法。②于实施抗凝治疗前24 h内、抗凝治疗7 d后，分别采用Roche cobas h232型心肌检测仪（北京大兴区，北京中仪康卫医疗器械有限公司，国械注进20152400151）检测并对比两组患者的心肌损伤标志物改善情况，检测样本同上，检测方法为电化学发光免疫法，检测指标包括肌酸激酶同工酶（creatine kinase muscle and brain isoenzyme，CK-MB）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin I，cTnⅠ）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）等。③于实施抗凝治疗前24 h内、抗凝治疗7 d后，分别采用飞利浦EPIQ 7C型超声心动图（江苏徐州，江苏安茂医疗科技有限公司，国械注进20193062262）检测并对比两组患者的心功能指标改善情况。④于治疗结束后随访期间，统计并对比2组患者的血栓栓塞事件发生率、心血管死亡事件，随访时间为1年。

1.4 统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0处理。计数资料以n（%）表示，用检验；计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的抗Xa因子活性比较

治疗前，两组患者的抗Xa因子活性比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗1 d、3 d、7 d后的抗Xa因子活性均低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的抗Xa因子活性比较 （±s，IU/mg）

2.2 2组患者的心肌损伤标志物比较

治疗前，2组患者的心肌损伤标志物比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，试验组的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的心肌损伤标志物比较 （±s）

2.3 两组患者的心功能指标比较

治疗前，两组患者的心功能指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组的左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）高于对照组，左室舒张末期直径（left ventricular diastolic diameter，LVDD）、左室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume，LVEDV）均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的心功能指标比较 （±s）

2.4 两组患者的预后情况比较

随访期间，试验组的血栓栓塞事件发生率、心血管死亡发生率均低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者的预后情况比较 ［n（%）］

3 讨 论

HF为一种常见心血管病，其发病风险可随年龄增长不断上升，HF常与AF合并发生。CRTD为改善HF合并AF患者心脏舒缩功能的重要手段，经植入人工心脏起搏器后能促进心室恢复同步收缩并减少二尖瓣反流，对改善患者心脏功能并提升运动耐力、生活质量均有积极意义［11-12］。血栓栓塞为CRTD治疗后常见并发症，也是导致患者发生心血管死亡等多种不良预后的危险因素，研究指出［13］，部分患者经CRTD治疗后因心功能不全仍可能存在心室失同步现象，这也是导致患者发生动脉、静脉血管血栓形成及血栓栓塞发生的重要原因。为增强CRTD治疗效果，临床常会在围术期对患者进行积极抗凝管理［14］。华法林为传统抗凝药物，此药可通过拮抗维生素K而抑制肝脏细胞内凝血因子合成，但其抗凝作用较强，可在拮抗凝血因子活性同时延长凝血酶时间并增加出血风险，且此药可受饮食影响，临床应用存在一定局限性［15］。

本研究结果显示，在不同治疗方案下，试验组治疗1 d、3 d、7 d后的抗Xa因子活性均低于常规组，提示利伐沙班在抑制抗Xa因子活性方面更具优势。利伐沙班是一种非维生素K拮抗抗凝剂，可在单一抑制凝血因子活性同时避免对凝血酶产生影响。研究指出［16］，利伐沙班为一种小分子质量抗凝剂，可通过作用于Xa活性部位而阻断Xa因子所介导的丝氨酸蛋白酶活性，且此药仅会与Xa因子进行特异性结合，不会对其他凝血酶及其丝氨酸蛋白酶产生相互作用。经口服给药后，其生物利用度最高可达100%，且与常规抗凝药相比，利伐沙班的口服剂量相对固定，用药期间无需对凝血功能进行持续监测，或能更好适应患者临床需求［17］。本研究中，试验组治疗后的CK-MB、cTnⅠ、LDH均低于常规组，提示利伐沙班在减轻患者心肌损伤方面也有一定优势，考虑原因如下：利伐沙班可通过直接抑制抗Xa因子活性而影响凝血过程，当血液高凝状态得以解除后也可显著下调体内自由基水平，改善组织氧供环境从而有效防治因氧化应激引起的心肌细胞损伤［18］。宋晓丹［19］研究表明，减轻心肌损伤可有效稳定患者心脏功能，该研究结果显示，经利伐沙班抗凝治疗后，患者的LVEF明显提升。本研究中，试验组治疗后的LVEF高于对照组，LVDD、LVEDV均低于对照组，提示利伐沙班还可促进心功能恢复，与上述学者研究结论一致。抗Xa因子为一种经典凝血因子，监测抗Xa因子活性为反映抗凝治疗效果及凝血系统功能的重要手段，利伐沙班可单一抑制抗Xa因子活性，并在不影响凝血酶时间基础上产生显著抗凝作用，其抗凝效果呈药物依赖性，相较于传统抗凝药，利伐沙班也能显著降低血栓栓塞及心血管死亡风险［20］。故本研究中，试验组随访期间的血栓栓塞事件发生率、心血管死亡发生率均低于常规组。

综上所述，利伐沙班能有效抑制HF合并AF患者的抗Xa因子活性，对减轻心肌损伤、改善心功能并降低不良预后风险均有积极意义。