机械通气患者呼吸机相关性肺炎的病例对照研究

袁倩倩 关玉花 王 娜 何玉萍 琴格乐玛 古 月

1 巴音郭楞蒙古自治州人民医院院内感染管理办公室（新疆库尔勒 841000 ）

2 巴音郭楞蒙古自治州人民医院副院长办公室（新疆库尔勒 841000 ）

3 巴音郭楞蒙古自治州人民医院医学检验科（新疆库尔勒 841000 ）

4 巴音郭楞蒙古自治州人民医院重症医学科（新疆库尔勒 841000 ）

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者在接受有创机械通气至少48小时后或拔管后48小时内发生的肺部感染［1］，是医院获得性肺炎的一部分。VAP是重症监护病房（intensive care unit，ICU）最常见、致命的医院感染［2-3］。在ICU机械通气的患者中VAP发生率高达50%［4］，可归因死亡率为13%［5-6］。Eyal Zimlichman［7］对美国医疗机构医院感染成本的一项Meta分析中，31.6%的感染成本归因于VAP。因此VAP仍是ICU医院感染关注的重点。本研究通过收集2020年1月—2021年4月在ICU接受机械通气的患者，采用回顾性病例对照调查，研究分析VAP发生的风险因素，为医院感染控制提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性病例对照调查方法，选取2020年1月—2021年4月在我院ICU收治的20例VAP患者（病例组）及同期接受机械通气通过性别、年龄与病例组匹配的20例未发生VAP患者（对照组），并对相关指标进行统计分析。纳入标准：年龄＞18岁，机械通气（插管）＞48 h和拔管48 h内的患者；VAP患者符合相关诊断标准［8］。患者及家属对本研究内容知情且签署知情同意书。排除标准：年龄＜18岁，机械通气（插管）＜48 h，基线资料及病例资料不完整者，拒绝签署知情同意书者。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 分析指标

收集患者入院时疾病诊断数、是否患慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、置管地点、手术与否、置管时相关指标［白细胞（white blood cell，WBC）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、降钙素（procalcitonin，PCT）］、抗菌药物使用天数、住院天数、呼吸机置管天数、入住ICU天数、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiological and Chronic Health Score Ⅱ，APACHEⅡ）评分、吸痰护理次数、住院总费用等。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，单因素分析中的计数资料采用χ2检验；计量资料正态分布的用（±s）表示，比较采用独立样本t检验；住院费用等呈偏态分布，用四分位间距（QR）描述，比较利用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料

2020年1月—2021年4月期间，ICU共收治917例患者，确诊VAP 20例，按照病例对照的方法，通过年龄、性别匹配，筛选出20例患者作为对照组。病例组中男17例、女3例，年龄（67.05±17.05）岁；对照组中男17例、女3例，年龄（67.45±17.71）岁。两组年龄、入院诊断疾病数、COPD、是否手术比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 病例组和对照组的临床特征

两组间气管插管地点、插管当天的WBC、CRP、PCT、APACHE II评分比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。机械通气期间，病例组和对照组的住院总天数、ICU住院天数、机械通气时间、抗菌药物使用天数及吸痰护理次数比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组间的临床特征

2.3 住院总费用及各分项费用比较

病例组和对照组住院总费用的中位数分别为14 5207.00、60 745.48元，差值为84 461.52元，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）；各分项指标中，病例组床位费、护理费、化验费、治疗费、材料费均高于对照组（均P＜0.001）；每发生1例VAP，平均经济损失为84 461.52元。具体损失依次为治疗费14 952.50元、检验费12 309.50元、护理费10 098.50元、材料费4 020.67元、床位费2 114.00元。见表3。

表3 两组患者住院总费用及各分类费用比较 单位：元

2.4 机械通气患者周围环境病原学监测

2020年1月—2021年4月ICU共收治患者917例，通过三项置管目标性监测，确诊VAP患者20例，其中14例均是感染ICU耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，占比为70%。通过每月对ICU中VAP耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染患者的床单元、邻床周围环境、主管医务人员手及办公区域进行环境卫生学采样，并做定向微生物培养，共采样229个点位（物品表面216个，卫生手消毒13个），其中10个物品表面检出鲍曼不动杆菌，分别是护士长站电脑键盘，VAP患者房门把手、一次性胃药注射器及床旁心电监护仪、转出或出院后终末消毒的床栏杆、呼吸机出口及痰桶桶壁，鲍曼不动杆菌患者邻床栏杆、床把手。

3 讨 论

本研究通过回顾性病例对照调查发现，病例组和对照组在接受机械通气前入院诊断、肺部感染、是否合并COPD、APACHE II评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），置管时是否手术、置管地点、临床炎性指标（包括WBC、CRP和PCT）比较差异也无统计学意义（P＞0.05），这与付应敏等［9］的研究相同，并非本医疗机构VAP发生的危险因素。

本调查显示，病例组的机械通气时间平均为16 d，明显高于对照组6 d。国内外研究也报道［10-11］，接受机械通气的患者5 d后VAP发生风险每天增加，在第5～10 d内达到高峰，而累积发病率与机械通气时间呈正比。VAP组抗生素消耗量明显高于对照组，Martin-Loeches等［2］在一项多中心研究中显示，不适当地使用抗生素增加VAP发生的风险，相反合理使用抗生素能有效降低VAP的发生率。本研究还显示病例组吸痰护理明显高于对照组，上呼吸道、胃肠道的定植细菌和受污染的分泌物被吸入到下呼吸道在VAP的发病机制中起着重要作用，Akbiyik等［12］在一项长达4年的研究中发现，口咽抽吸护理能显著降低VAP的发生，本研究结果与之相反主要因为发生VAP患者延长了住院时间，导致吸痰护理的次数增加。在进一步对VAP院内交叉感染的风险分析中调查发现，ICU中VAP患者以耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染为主，环境微生物鉴定表明，患者周围物品表面、医务人员公共区域及终末处置物品均检出鲍曼不动杆菌，可能与医务人员手卫生依从性较差、终末消毒不到位有关。大量研究显示［12-13］，手卫生和无菌操作是预防与控制VAP发生的最基本的措施，本医疗机构仍需继续改进。

国外一篇综述［1］分析报道，VAP会延长患者平均住院天数，特别是重症患者。本次调查分析显示，2020年1月—2021年4月发生VAP的患者平均住院天数为30.1 d，住ICU的天数为24.5 d，对照组分别为13.1 d和8.1 d，总住院时间和住ICU时间分别平均延长17.0 d和16.4 d，与付应敏等［9］报道一致。患者住院天数的增加，不仅降低医院病床周转率，占用有限的医疗资源，也增加患者经济负担。本研究将病例组和对照组的住院总费用和各分项费用进行了统计分析，发现病例组所产生的费用中位数为145 207元，对照组为60 745.48元，患者每发生1例VAP将造成其自身经济损失84 461.52元，与钟晓等［14］的研究一致，主要以治疗费、化验费、护理费为主。Marini等［15］对ICU进行控制VAP的干预措施中，将VAP发病率从4‰降至2‰时，考虑到每例VAP患者产生的经济费用为40 000美元，由此计算出费用节省了80 000美元［16］。可见，控制VAP的发生不仅能减轻患者痛苦，降低患者医疗费用，而且能有效提高社会效益和经济效益。

综上所述，机械通气是部分ICU患者的主要治疗手段，但也是发生VAP的先决因素，合理使用抗生素、正确评估置管和拔管时间、提高手卫生依从性、做好环境消毒，是降低VAP发生率的关键因素。