近端和远端结直肠无蒂锯齿状病变在临床和内镜的特征研究

李鹰飞 聂玉强

华南理工大学附属第二医院，广州市第一人民医院消化内科（广东广州 510180）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）的发病率逐年升高。腺瘤-癌途径曾被认为是 CRC 发展的唯一途径，但近年来的研究表明，锯齿状途径也是 CRC 的重要癌变途径［1］。锯齿状病变是一组上皮腔隙呈现锯齿状形态、具有恶性潜能的异质性病变，其与传统腺瘤性息肉在组织学上是两类不同的病变。根据世界卫生组织在第5版消化系统肿瘤中的最新分类［2］，锯齿状病变包括增生性息肉（hyperplastic polyps，Hp）、无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesion，SSL）和传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）等，其中约70%～90%为Hp，约10%～20%为SSL，TSA的发病率仅约1%［3］。当前研究认为，SSL和TSA具有恶性潜能，是CRC的前期病变。由于SSL多报道位于近端结肠，内镜下边界模糊、表面与背景黏膜颜色相近，不易区分，且近端结肠皱襞深大，容易出现粪水积存，因而易导致漏诊和不完全切除等不良事件的发生，并且是间期CRC发生的重要原因之一。目前SSL研究的热点主要集中于如何提高检出率，减少漏诊率。例如透明帽辅助结合改变体位观察［4］、新的图像增强系统的应用、回头查（内镜下对右半结肠额外多观察30 s）［5］以及人工智能辅助［6］等研究，然而结果仍差强人意，这反映了提高SSL检出率的必要性和迫切性。目前尚无研究报道远端和近端SSL的临床和内镜特征，但分析两者的特点和区别是提高检出率的关键。因此本文通过回顾性分析近端和远端结直肠SSL的临床特征和内镜表现，总结归纳特点，以提高SSL的检出率，减少漏诊率，将有助于预防CRC的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年1月1日—2023年8月31日在广州市第一人民医院消化内镜中心行内镜下结直肠息肉切除，并经病理诊断为SSL的病例资料。

1.2 病理诊断标准

入组病例均由病理医师完成阅片。SSL诊断标准依据WHO（2019）消化系统肿瘤分类，所有入选病例按此标准进行评估。SSL病理诊断标准：光学显微镜下只要发生1个具有锯齿状结构的“扭曲腺管”，就可诊断为SSL。“扭曲腺管”指存在以下的至少其中一项：（1）锯齿状上皮细胞增生扩展到隐窝基底部；（2）沿着隐窝底部黏膜肌层的水平生长，呈“L”型或倒“T”型；（3）隐窝下1/3扩张；（4）非对称型增生。见图1。

图1 SSL 内镜和病理图

1.3 临床和内镜下表现分析

收集患者临床资料和内镜下图片，记录患者性别、年龄、病变数量、病变大小和位置、病变大体形态分型和内镜分型、是否异型增生、内镜下特点（有无黏液帽、有无蛇形微血管）。近端结肠包括盲肠、升结肠和横结肠，远端结肠包括降结肠、乙状结肠和直肠。大体形态采用山田分型表示。山田Ⅰ型：息肉基基底宽，略隆起于肠壁表面；山田Ⅱ型：息肉呈半球状；山田Ⅲ型：息肉呈类球形；山田Ⅳ型：息肉表现为球形，通过短、长蒂与肠壁相连接。病变内镜分型采用NBI International Colorectal Endoscopic（NICE）分型。NICE 1型：颜色与内镜黏膜相近或更浅，表面缺乏血管或仅有稀疏的丝状血管，表面结构呈均一的深色或白色圆点；NICE 2型：相对背景偏棕色，增粗的棕色血管围绕白色结构，表面结构呈管状或分支状的白色结构；NCIE 3型：相对背景呈棕色或深棕色，有时伴片状白色区域，部分区域血管明显扭曲或缺失，表面结构不规则或缺失。

1.4 统计学分析

使用 SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验及Fisher确切概率法，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床特征

纳入103例结肠SSL，包括男63例、女40例，年龄26～88岁，平均年龄61.1岁。近端结肠组和远端结肠组在年龄分布比较差异有统计学意义（P＜0.05），而在性别构成上比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入分析的息肉共计103枚。远端结肠61枚，其中位于盲肠8枚、升结肠 20枚、横结肠33枚；近端结肠42枚，其中位于降结肠9枚、乙状结肠25枚、直肠8枚。单发型45例，同时伴传统腺瘤（管状腺瘤、绒毛状腺瘤）54例，同时伴其他部位CRC（含高级别上皮内瘤变、黏膜内癌）7例。伴有异型增生的SSL 2例。

表1 近端结肠组和远端结肠组SSL临床和内镜特征比较

2.2 内镜表现

内镜下近端结肠SSL多呈扁平的山田Ⅰ型，颜色类似周边正常黏膜或稍褪色，边界不规则且多模糊，充气情况下与周边黏膜难以区分，而远端结肠病变除了山田Ⅰ型最常见外，类球型的山田Ⅲ型也并不少见，见图1。表面形态特征比较，近端结肠SSL更容易观察到黏液帽，而远端结肠SSL未观察到黏液帽的存在，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。近端结肠组和远端结肠组部分SSL表面可见稀疏的蛇形微血管，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。NICE分型比较，两组病变均以NICE分型1型多见，另少部分病变可见NICE分型2型，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

SSL是一种特殊类型的锯齿状病变，近年来由于对其研究的深入，以及高清放大内镜的普及应用，SSL诊断率逐年升高。SSL癌变途径的遗传学特征主要包括V-raf鼠肉瘤病毒癌基因同源体B（vrafmurine sarcoma viral oncegene homolog B，BRAF）基因突变、CpG岛甲基化和错配修复基因失活等［7］。SSL所致的CRC，约占所有发病机制的15%～30%［8］。直径＞10 mm的SSL具有较高进展为 CRC 的风险［9］。SSL的生物学行为难以预料，可长时间沉默后突然转为恶性上皮，并且浸润到黏膜下层［10］。最新研究表明，锯齿状病变伴异型增生（sessile serrated lesions with dysplasia，SSLD）是SSL癌变过程中的最重要一环［1］。大部分SSLD癌变后表现出错配修复基因失活和高频微卫星不稳定性，此类肿瘤具有高度免疫原性特征，并对免疫检查点抑制剂治疗敏感；而小部分SSLD则进展为微卫星稳定的CRC，此类CRC病理多提示黏液或印戒细胞癌，表现出治疗抵抗，并出现高侵袭转移行为，提示预后不良［1］。

研究显示，SSL与间期CRC关系密切。间期CRC是指结肠镜筛查后未发现而在下一次筛查前发现的CRC。其原因可能为新发生、漏诊或者未切干净的病变。间期CRC具有的一些特征，如常位于近端结肠、CpG岛高度甲基化、高度微卫星不稳定性［11］，这些都与SSL的特征对应，提示间期CRC可能部分源于SSL的恶变［12］。目前结肠镜质量控制指标包括肠道准备成功率、腺瘤检出率、盲肠到达率、退镜时间等，有学者提倡将SSL检出率纳入质控标准，但目前对SSL的流行病学、最低检出率等尚未达成一致，随着当前对于SSL关注度的增加，SSL检出率有望成为潜在的结肠镜检查质量控制指标。

SSL内镜下具有扁平隐匿的特点，常导致该病漏诊。内镜下SSL呈现模糊的边界、黏液帽、积云样表面结构、放大染色观察可见隐窝中的黑斑。因肿瘤腺管内堆积黏液，开口常呈pit Ⅱ-O型表现。SSL表面也常见稀疏、扩张、蛇形的微血管，而在增生性息肉中未见此特征，这是鉴别两者的要点。本研究显示，近端结肠与远端结肠SSL，无论性别、病变大小、蛇形微血管及NICE分型等指标，在两组中均未见差异，而年龄、黏液帽等指标则可见差异，山田1型息肉在近端结肠组更为常见（P=0.050），尽管两组差异未见统计学意义，但这可能是样本量偏小所致，今后可增大样本量继续研究。与远端结肠组相比，近端结肠组SSL多见于相对年轻患者。Ijspeert等［13］报道SSL发病的中位年龄为60岁，这与本研究类似。就性别而言，有报道SSL在男性和女性中的发病率相同［13］，而一些研究表明女性的患病率更高［14］，研究结果的差异可能是由于取样偏差和种族不同所致。本研究还发现，黏液帽征在两组差异有统计学意义，近端结肠SSL常见黏液帽，而远端结肠组SSL无一例出现黏液帽征。黏液帽的形成是由于肿瘤细胞分泌黏蛋白旺盛，覆盖肿瘤表面。在窄带光成像（narrow-band imaging，NBI）下，可呈特征性的“红帽征”，提示尽管SSL在内镜白光下较为隐匿，但通过NBI等电子染色技术，可凸显病变，辅助内镜医师提高诊断率，这尤其适用于SSL好发的近端结肠。本研究还显示，近端结肠SSL常见的大体形态为扁平的山田Ⅰ型，而远端结肠SSL除了山田Ⅰ型常见外，类球型的山田Ⅲ型也并不少见。一般来讲，结肠充气状态下，山田Ⅰ型的病变更平坦隐匿，这也是近端结肠SSL漏诊率高的原因之一，提示高质量肠道准备是发现SSL的基础。有研究报道，和高质量肠道准备相比，一般肠道准备的SSL的检出率下降63%，近端结肠SSL的检出率下降81%［15］。

总之，近端、远端结直肠SSL的内镜特点存在差异。掌握其临床内镜特征和差异将有助于提高内镜下SSL的检出率，对预防CRC发生具有重要意义。