托烷司琼预处理配合丙泊酚全身麻醉对预防PONV 的价值

周 辉 徐振锋

融通集团信阳154 医院麻醉科（河南信阳 464000）

腹腔镜手术为目前治疗各类外科疾病的常见微创技术，具有创伤小、术后恢复快等优势，对于部分机体耐受性、抵抗性相对较差的患者而言，腹腔镜手术无疑为一种理想治疗方案［1］。术前麻醉是确保腹腔镜手术顺利开展的重要措施，能在有效维持围术期体征平稳同时降低手术风险［2］。含丙泊酚的全身麻醉为临床应用最为广泛、技术相对成熟的麻醉方法，通过开放外周静脉通路并依次注射肌松药、局麻药即可实现对腹腔镜手术患者的无痛、微创治疗［3］。尽管近年麻醉药品不断更新、麻醉技术不断进步，术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）仍是腹腔镜手术患者常见并发症之一，相关数据显示，腹腔镜手术PONV发生率可高达70%，其发生考虑术中气腹持续刺激胃肠道黏膜、术后腹腔内残余二氧化碳气体及麻醉镇痛药物残留等多种因素相关［4-5］。托烷司琼为临床常见止吐药物，能通过拮抗胃肠道黏膜中的5-羟色胺3（5-hydroxytryptamine3，5-HT3）受体而显著降低PONV发生风险，但不同给药方法产生的止吐效果存在一定差异［6］。本研究旨在分析托烷司琼预处理配合丙泊酚全身麻醉对预防PONV的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文为前瞻性研究，纳入融通集团信阳154医院在2021年6月—2022年12月期间收治的接受腹腔镜手术治疗的122例患者，所有患者均实施含丙泊酚的全身麻醉辅助腹腔镜手术，采用随机数字表法对入组患者进行分组，分别列为预处理组（61例）和常规组（61例），预处理组中男31例、女30例，年龄35～65（50.25±5.16）岁，体质指数（body mass index，BMI）22～28（25.33±5.16）kg/m2，腹腔镜手术时间60～120（90.25±10.36）min，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiology，ASA）麻醉分级［7］：Ⅱ级36例，Ⅲ级25例；常规组中男33例、女28例，年龄37～63（51.44±5.25）岁，BMI 23～27（25.66±5.32）kg/m2，腹腔镜手术时间70～110（91.24±10.45）min，ASA麻醉分级：Ⅱ级40例，Ⅲ级21例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究已获得医院伦理委员会批准（批件号：T536731）。

纳入标准：①入组患者均符合腹腔镜手术指征［8］且自愿接受手术治疗；②年龄均≤65岁；③手术时间均在60～120 min之间；④符合ASA麻醉分级中Ⅱ级、Ⅲ级标准；⑤均已知悉此次研究试验目的及内容，同意且自愿参与此次研究。

排除标准：①恶性肿瘤者；②有感染性症状或免疫功能异常者；③有严重出血风险或凝血共异常者；④肝肾、心肺功能障碍者；⑤伴精神、认知障碍性疾病者。

1.2 方法

所有患者均实施含丙泊酚的全身麻醉辅助手术，具体麻醉方案如下：①开放外周静脉通路，连接心电监护设备密切关注手术期间的血压、心率、血氧饱和度等体征指标，并应用脑电双频指数（bispectral index，BIS）全程监测麻醉深度。②麻醉诱导：经静脉推注1.0 mg/kg丙泊酚（四川国瑞药业，H20030115，20 mL∶0.2 g），0.3 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业，H20054171，1 mL∶50 μg），0.2 mg/kg依托咪酯（江苏恒瑞医药，H32022379，10 mL∶20 mg），0.15 mg/kg阿曲库铵（四川科伦制药，H20223546，5 mL）。③机械通气：待肌松满意后将BIS值维持在45～60，后予以单腔气管插管实施机械通气，潮气量维持在6～8 mL/kg，呼吸频率维持在12 ～16次/分，呼气末二氧化碳分压维持在35 ～45 mmHg。④麻醉维持：经静脉推注0.3 ～0.4 μg/kg舒芬太尼后，按每小时4 ～6 mg/kg持续输注丙泊酚，每分钟0.05 ～2.0 μg/kg输注瑞芬太尼（恩华药业，H20143314，规格为1 mg），根据患者体动情况酌情按0.3 mg/kg追加阿曲库铵。⑤术后镇痛：于手术结束前10 min连接静脉自控镇痛泵，按每kg计，分别在100 mL生理盐水中加入1.5 μg舒芬太尼、2 mg酮铬酸氨丁三醇（上海永信药品，H20090110，1 mL∶30 mg），背景速度为2 mL/h，每次1.5 mL，锁定15 min。

常规组术后予以常规止吐，待患者安返病房后，嘱其头偏向一侧，去枕平卧6 h，遵医嘱给予心电监护、持续鼻导管给氧；如出现明显恶心呕则予以口服地塞米松（厂家：广东南国药业有限公司；国药准字：H44 024618；规格为0.75 mg）进行止吐治疗，0.75 mg/次；取0.3 mL生理盐水滴在无纺贴布上，贴于患者前胸衣服上，6 h/次，12 h后再次滴加0.3 mL精油嗅吸。预处理组采用托烷司琼（西南药业股份有限公司，H20030982，5 mL∶5 mg）预处理，于术前30 min开放外周静脉通道后，取5 mg本品加入至100 mL生理盐水中充分稀释后经静脉滴注，30 min滴注完毕后即可开始麻醉、手术治疗。

1.3 观察指标

①于术后6 h、12 h、24 h、48 h时统计并对比两组患者PONV发生率，并采用恶心呕吐干呕症状评估量表（index of nausea and vomiting and retching，INVR）［9］评估两组患者恶心呕吐症状改善情况，量表共计8个条目。该量表选用李克特计分法，按0～4分计分，0分表示“完全没有”，4分表示“非常严重”，分值越高提示PONV症状越严重。②于麻醉苏醒后采用视觉模拟疼痛量表（visual analogue scale，VAS）［10］评估两组麻醉镇痛情况，VAS量表满分10分，7～10分表示剧烈疼痛，4～6分表示中度疼痛，1～3分表示轻微疼痛或无痛；并采用Ramsay镇静评分（Ramsay sedation scale，RSS）［11］评估两组麻醉镇静情况，RSS总分6分，依次对应6个等级，以2～4分为最佳控制标准。③于术后48 h内统计并对比两组患者的麻醉相关不良反应发生情况，记录首次、最早发生的不良反应，每例患者仅记录一次，主要包括头晕头痛、腹胀腹泻、便秘等。

1.4 统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0处理，计数资料以n（%）表示，用χ2检验；计量资料以（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的PONV发生率比较

预处理组术后6 h、12 h、24 h、48 h的PONV发生率均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者的INVR评分比较

在不同治疗方案下，预处理组术后6 h、12 h、24 h、48 h的INVR评分均低于常规组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者的INVR评分比较 （n=61，±s，分）

2.3 两组患者麻醉效果比较

在不同治疗方案下，预处理组麻醉苏醒后的VAS评分、RSS评分略高于常规组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者的麻醉效果比较 （n=61，±s，分）

2.4 两组患者的不良反应发生率比较

在不同治疗方案下，预处理组术后48 h内的麻醉相关不良反应发生率9.84%（6/61）略高于常规组8.20%（5/61），差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者的麻醉相关不良反应发生率比较 ［n（%），n=61］

3 讨 论

腹腔镜手术为一种常见微创技术，与传统开放性手术相比，此术式能有效减少对机体造成的损伤，也能加快患者术后康复进程，目前腹腔镜手术已逐步取代传统手术成为治疗各类外科患者的主流术式，备受患者青睐［12］。麻醉为实现无痛医疗的重要手段，对减少患者围手术生理疼痛并维持体征稳定均有积极意义。目前针对腹腔镜手术患者，临床多以含丙泊酚的全身麻醉为主要麻醉方法［13］。但有研究表明［14］，受术中多种侵入性操作及人工气腹压力影响，此类患者可因胃肠道黏膜受持续刺激而发生PONV。PONV为腹腔镜手术患者的常见并发症，此并发症会明显延长患者住院时间并增加医疗负担，其发生考虑与释放气腹压力后，腹腔内未彻底排出的二氧化碳气体及麻醉、镇痛药物残留等因素相关［15］。此前临床多会在患者出现PONV相关症状后，通过补救性措施进行治疗，生理嗅吸、药物治疗等传统止吐措施的治疗效果并不理想［16］。

托烷司琼为一种可同时作用于中枢神经系统及外周神经元的5-HT3受体拮抗剂。本研究结果显示，预处理组术后6 h、12 h、24 h、48 h的PONV发生率均低于常规组，提示与术后补救性止吐措施相比，在术前30 min应用托烷司琼预处理可获得更加理想的止吐效果，考虑原因如下：PONV的发生机制较为复杂，单纯应用补救性止吐或可一定程度上改善呕吐症状，但却难以将PONV彻底治愈。托烷司琼对5-HT3受体具有高选择性抑制效果，除可通过抑制外周迷走神经的突触前5-HT3受体兴奋以阻断呕吐反射外，还可通过抑制迷走神经兴奋极后区的5-HT3受体水平，而减轻延髓性中枢神经呕吐，其作用机制主要在于阻断呕吐反射中的神经介质传递方面，托烷司琼预处理辅助麻醉可显著减轻腹腔镜手术患者的呕吐症状，并从根本上抑制PONV发生［17-18］。本研究中，预处理组术后6 h、12 h、24 h、48 h的INVR评分均低于常规组，提示托烷司琼的止吐作用时间长，考虑与其药代动力学特征密切相关。研究表明［19］，托烷司琼的药物代谢与细胞色素P450及2D6相关，其代谢机制主要作用于吲哚环第5、6、7位的羟化酶。在术前30 min应用此药预处理，其血药浓度恰好可在术中达到峰值，发挥最大止吐作用。此药半衰期较长，在胃肠功能正常者中的消除半衰期为7～30 h不等，在部分代谢不良者中其半衰期可延长至45 h左右，故此药也为一种长效止吐药［20］。本研究中，两组患者麻醉苏醒后的VAS评分及RSS评分均比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示托烷司琼在发挥显著止吐效果同时，并未明显影响腹腔镜手术患者的麻醉效果。托烷司琼的蛋白结合率在60%～70%不等，药物总清除率高，故其血药暴露均处较高耐受水平，按5 mg剂量给药也无需担心药物在体内蓄积［21］。两组术后麻醉相关不良反应发生率无明显差异（P＞0.05），提示此药并未明显增加患者的麻醉风险。

综上所述，托烷司琼预处理能有效降低腹腔镜手术全身麻醉患者的PONV发生风险并缓解呕吐症状，其用药安全性较高，在产生理想止吐效果同时未明显影响麻醉效果，也未明显增加麻醉相关不良反应发生率。