DRGs付费模式下脑缺血患者个人负担率影响因素研究

余沛林 陈博年 伊 越 马 帅 范予晨

1 天津市环湖医院 天津 300350; 2 天津医科大学眼科医院//眼视光学院 眼科研究所//国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心天津市分中心//天津市视网膜功能与疾病重点实验室 天津 300384; 3 天津市疾病预防控制中心 天津 300011; 4 天津医科大学马克思主义学院 天津 300070

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs),即根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将其分入若干诊断组的一种分类工具[1]。DRGs付费是指基于DRGs工具,对各疾病诊断相关组制定支付标准,预付医疗费用的一种付费方式,其优点在于能够控制医疗费用的不合理增长,减少诱导服务,规范诊疗,提高医保基金使用效率,是促进实现医院、医保和患者三方共赢的重要手段之一[2-4]。2019年6月,国家医疗保障局发布国家试点城市名单,确定北京、天津等30个城市作为DRGs付费试点城市[5]。2021年11月,天津市先后在18家三级医疗机构启动了首批DRGs实际付费。

脑缺血性疾患是我国成人致残、致死的最主要疾病之一,其中脑缺血性疾患占卒中的78%～84%[6-7]。脑缺血是一组由多种原因导致脑部供血不足,从而引起相应神经系统症状的疾病[8],因其发病率、致残率高,易复发[9],严重影响患者生活质量,同时伴随大量医疗资源消耗,给社会造成沉重经济负担[10]。

在患者一次就医过程中,自己实际负担的部分占实际医疗费用发生的比值即为个人负担率。个人负担部分包括起付线、医保目录外项目、增负项目、起付标准以上自负部分、医疗救助个人按比率负担部分及医疗救助最高限额以上等[11]。自负比例的高低关系到参保人员的保障水平,个人负担率越高,给患者带来的经济负担越重,但自负率也和当地医保部门的基金支付能力有关,所以将个人负担率控制在科学的区间内就显得尤为重要。

本研究以天津市某所实行DRGs付费的三甲专科医院为研究现场,以国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)天津版细分组方案(1.1版ICD2.0)为基础,对同一核心疾病诊断相关分组(adjacent diagnosis related groups,ADRG)下不同亚组的费用结构和个人负担率进行分析,探索脑缺血性疾病组患者个人负担率的影响因素,比较不同严重程度脑缺血对个人负担率因素的影响差异,为控制本地区患者个人负担率增长及制定自负率相关考核标准提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究纳入人群选择天津市某三甲专科医院2022年1月—12月出院,ADRG分组进入BR2(脑缺血性疾病)组的全部住院患者。收集其医保结算单及住院费用清单等资料。排除入组异常(即歧义组)、住院费用划分异常(跨年患者)及信息不完整者,最终选取有效样本8 164例。依据CHS-DRG天津版细分组方案,将研究对象分为严重程度不同的三组,分别为:BR25(脑缺血性疾病,不伴并发症或合并症)组1 479例,BR23(脑缺血性疾病,伴并发症或合并症)组6 431例,BR21(脑缺血性疾病,伴严重并发症或合并症)组254例。

1.2 资料收集

于医保公共服务网站获取患者住院细分组数据,从医院HIS平台获取患者信息,其中年龄、住院费用、住院时间、住院次数按四分位间距分为4组,赋值情况详见表1。

表1 患者一般资料及住院信息变量赋值

1.3 统计学方法

使用SPSS 26.0(IBM SPSS,Chicago,IL,USA)软件进行分析,设置检验水准α=0.05(双侧检验),P<0.05认为差异具有统计学意义。对纳入研究的患者基本信息进行描述性统计,计量资料采用均数±标准差或中位数(四分位间距)描述,计数资料采用例数(百分比)描述。组间差异比较采用t检验、方差分析或非参数检验。以个人负担率作为因变量,其影响因素作为自变量,采用广义线性模型进行多因素线性回归分析,探索性别、年龄、住院时间、住院总费用、入院途径、住院次数、参保人员类型与个人负担率之间的关联。将研究对象依照CHS-DRG天津版细分组方案分为BR25、BR23、BR21三组,比较不同DRG组别患者住院费用构成差异,并在不同亚组中探索个人负担率与性别、年龄、住院时间等因素之间的关联。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

2022年1月—12月期间,天津市某三甲专科医院出院患者26 259例,进入BR2组8 352例,排除入组异常、住院费用划分异常及信息不完整者188例,最终纳入本研究8 164例。患者入院时最小为17岁,最大为99岁;其中男性占69.61%,城镇职工参保人员占59.84%。研究对象住院费用的平均个人负担率为47.07±12.04%。单因素分析显示,不同年龄、住院时间、住院总费用、入院途径、住院次数、参保类型的研究对象个人负担率差异存在统计学意义(P<0.05),男性和女性间个人负担率差异无统计学意义(P=0.296)。具体见表2。

表2 个人负担率影响因素的单因素分析

2.2 个人负担率影响因素的广义线性回归分析

以个人负担率作为因变量,经广义线性回归模型分析,年龄、住院时间与个人负担率存在显著负向趋势(P<0.001),即年龄越大、住院时间越长,个人负担率越低(见表3)。住院总费用与个人负担率存在显著正向趋势(P<0.001),即住院总费用越高,个人负担率越高。急诊入院、首次住院、参保城镇职工者个人负担率更低(P<0.001)。

表3 个人负担率影响因素广义线性回归分析

2.3 DRG分组与住院费用构成

为考虑合并症及并发症对疾病组资源消耗的贡献,依照CHS-DRG天津版细分组方案,将研究对象分为BR25、BR23、BR21三组。经方差分析及秩和检验,三组间的总费用、药费占比、检查费占比、治疗费占比、床位费占比、医用材料费占比及其它占比之间均存在统计学差异(均P<0.05)。组间经SNK法两两比较,BR21组的总费用、治疗费占比、医用材料占比均显著高于BR25组,检查费占比、床位费占比显著低于BR25组;BR21组的床位费占比显著低于BR23组,医用材料占比显著高于BR23组;BR23组的药费占比、床位费占比及其它占比显著低于BR25组,总费用、检查费占比、治疗费占比显著高于BR25组。详见表4。

高校应制定适合大多数学生的就业教学，包括职业选择、职业道德、职业规范等，帮助学生树立职业人应有的责任感、使命感，提高学生的综合素养。同时，高校可以开展多种课程、活动，以促使大学生在就业意识、就业能力方面得到全面提升。此外，需根据每名学生的实际情况进行分层次、针对性的就业指导和职业生涯规划，让学生了解自己的性格、能力、兴趣等，加强对自我的定位和提升，避免盲目就业。

表4 不同DRG分组患者住院费用构成分析 (%)

2.4 不同DRG分组患者个人负担率影响因素的广义线性回归分析

在BR25、BR23组中,年龄、住院时间、住院总费用、入院途径、住院次数、参保人员类型对个人负担率影响显著,个人负担率与年龄、住院时间负相关,与住院总费用为正相关,急诊入院、首次住院、城镇职工参保患者的个人负担率更低(P值均<0.05)。详见表5、6。在BR21组中,参保类型与个人负担率显著相关,城乡居民参保患者个人负担率更高。具体见表7。

表5 BR25组个人负担影响因素广义线性回归分析

表6 BR23组个人负担影响因素广义线性回归分析

表7 BR21组个人负担影响因素广义线性回归分析

3 讨论

随着我国社会老龄化程度的逐渐加深,脑缺血性疾患对老百姓的经济负担也日益加重[12-13]。在天津市医保支付方式改革的大背景下,本研究发现,年龄、住院时间与个人负担率呈负相关,住院费用与个人负担率呈正相关,门诊入院、再次入院、城乡居民的患者个人负担率更高,而参保人员类型更是影响个人负担的主要因素之一[14]。因此,医院对科室绩效考核中自负率的考核时,应根据患者险种分开考量,制定合理指标。同时应依照内外科收治患者以及临床路径的特点,将平均住院时间和平均住院费用也纳入考核参考因素,制定相对公平的院内考核方案。

3.1 影响个人负担率的因素

个人负担率是指患者在就医过程中的实际医疗费用支出占本次诊疗产生的总费用的比值。本研究显示,医院对临床科室的自负率进行绩效考核时,应重点分析患者年龄、住院时间、住院费用、入院途径、住院次数和参保人员类型因素对自负率的影响。

研究结果证实了现行政策的有力落实。天津市城镇职工医疗保险待遇标准随着年龄的增长呈阶梯式变化,具体为在职参保人员住院费用6万～12万(含)报销比例为85%,12万～45万报销比例为80%,退休人员住院费用6万～12万(含)报销比例为90%,12万～45万报销比例为85%,相比在职人员每档各高出5个百分点。门诊起付线同样呈阶梯式递减,在职人员为800元,退休(不满70岁)为700元,退休70岁(含)以上为650元。可见天津市医保报销政策向老年人倾斜,助力高龄人群个人负担率的降低。此外,患者急诊入院也能在一定程度上减少住院起付标准剩余额,降低当次住院个人负担率。

住院时间和费用与个人负担率呈负相关。经临床证实,患者单次住院中,前期费用多用于检查与手术耗材,后期更多集中用于药品和康复治疗项目[15-16]。且通常检查和耗材项目增负更多[17],如脑缺血患者在诊断和治疗期间中需多次使用的“高清晰螺旋CT头部平扫”和“核磁共振”项目均有10%的增负。因此,短期住院患者的个人负担率可能会高于长期住院患者。如果将患者需多次使用增负治疗、药品、检查、耗材等项目纳入考核分析中,或可制定详细可行的考核方案,进而控制个人负担率的增长。

3.2 不同严重程度脑缺血性疾病亚组的费用结构存在差异

CHS-DRG天津版细分组方案依照是否伴有并发症或合并症以及并发症/合并症的严重程度,将脑缺血性疾病分为3组。本研究发现,各组中占比最高的均为治疗费,其次为检查费,第三为药品费,该结果与多项研究一致[18-19],但3组间各种费类均存在统计学差异,因此需要分组进行个人负担率影响因素研究。其中,治疗费在伴有并发症/合并症和严重并发症/合并症病例的占比均高于不伴并发症/合并症的病例,而检查费在伴有严重并发症/合并症组中占比最低。即相较于轻症患者,重症患者费用较高更可能的原因是治疗费占比增加。所以在控制患者住院费用时,对于不同严重程度的病例应侧重不同费用类别进行精准控费。

3.3 不同严重程度DRG组的个人负担率影响因素不同

本研究结果显示,参保人员类型在不同严重程度组中均存在差异,说明医保政策在各组间对个人负担率影响较为普遍,这与相关研究结果一致[20-21]。为降低居民个人负担率,天津市医保政策做出调整:2023年起,将住院最高限额由原来的18万元提高至25万元,各费用段报销比例提高5个百分点,将门(急)诊政策范围内个人负担的医疗费用纳入居民大病保险保障范畴等,一系列政策巩固提升了城乡居民待遇保障水平,对降低百姓看病就医的个人负担率产生积极的作用。

相较于BR25和BR23组,除参保人员类型外,其余各项因素均不是BR21组患者的个人负担率影响因素,这说明对于伴有严重并发症/合并症的脑缺血疾病患者,控制住院时间和住院总费用无法对最终的自负率产生较大的影响。由此可见,不同严重程度的病组的个人负担率应予以侧重性考评,例如对于BR21组患者,可以将平均住院费用和住院时间等指标不纳入考核模型当中。

3.4 降低个人负担率的思考与展望

近年来,缺血性脑血管病发病率呈快速上升趋势,百姓疾病负担加重。随着DRGs付费的实行,在控制医疗费用增长、杜绝不合理检查、分解住院等方面得到了良好的成效,并对降低个人负担率提供了更为精细化的分析与管理方向。为减轻患者经济压力,本文提供以下几个控制个人负担率增长的方法。

3.4.1 减少医保目录内项目按自费申报

相较于自负率而言,自费率的计算方式会更加的简单且直观:自费率=全自费金额/总金额×100%。自费率的高低会直接影响患者个人负担率的大小,而控制自费率的方法也显而易见,就是降低患者全自费部分的金额。虽然医保目录中已包含大部分药品、耗材、检查、治疗等项目,但在临床实际使用过程中,仍存在医保项目按自费申报的情况出现,这无疑会加重患者的个人负担。因此,在对临床的自费率考核中,要把无故将医保三目内项目按自费计费的行为作为检查重点,控制自费率的不合理增长。

3.4.2 提高病例入组率

DRGs付费可以有效地控制医疗费用的不合理增长,限制不合理的医疗费用支出。病例入组便于医院相关职能部门量化考核各项指标,和对应入组的标杆值进行对比,找出自负率高的问题所在,有助于对病种整体的费用结构情况进行分析,制定相应策略,从而控制自负率的增长。

3.4.3 推动分级诊疗

患者个人负担率最直接的影响因素仍然是其所享受的医疗保险待遇。不同级别的医疗机构给予参保人报销比例不同,一级医疗机构报销比例最高,三级机构最低,其目的在于合理配置医疗资源,引导患者就医秩序,从根本上解决看病难、看病贵。因此建议持续加强政策宣教,规范患者的入院标准,鼓励患者按照疾病的轻重缓急分级科学就医,门诊慢性病、特殊病等随访患者向社区医院转移,便民惠民的同时,最大程度让患者享受更高的报销待遇,减低患者的个人负担。