肝恶性肿瘤介入治疗分类与ICD编码案例分析

李 媛 王洪涛 张炜浩 李 良

天津市肿瘤医院天津医科大学肿瘤医院//国家恶性肿瘤临床医学研究中心//天津市恶性肿瘤临床医学研究中心//天津市肿瘤防治重点实验室 天津 300060

肝恶性肿瘤的治疗方法,在疾病的早期多为手术切除,但该种疾病具有发病隐匿、进展迅速、早期不易察觉的特点[1],因此中晚期多出现周围组织器官的转移或周围组织器官恶性肿瘤转移至肝脏,进而失去手术切除的机会。但肝脏血供的25%来自肝动脉,75%来自门静脉,而原发性肝癌几乎均为肝动脉供血[2],依据该解剖特点和血供特点,近些年肝脏恶性肿瘤及肝脏继发恶性肿瘤给予介入治疗已广泛应用于临床,并逐渐了弥补了无法实施手术切除治疗这一领域的的空白。同时随着介入治疗新技术的不断更新,医生可选择的手术方式多种多样。因此,作为肿瘤专科医院病案编码人员应熟练掌握肝介入治疗的手术操作编码知识,依据手术方式的不同给予正确的手术操作编码已成为核心任务。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过住院病案信息检索系统,以《手术操作分类代码国家临床版3.0》为依据,将“39.7900x054经皮肝固有动脉栓塞术”“99.2501动脉化疗栓塞”“50.9300肝局部灌注”“99.2505化疗药物灌注”“88.4701肝动脉造影”“92.2700放射性元素的植入或置入”“50.2902肝病损冷冻治疗术”“50.2404超声引导下肝病损射频消融术”“CT引导下肝病损微波消融术”为关键词[3],筛选出某三甲肿瘤专科医院2020年6月1日—2023年6月30日符合条件住院病案首页共8 969份,提取患者住院病案首页相关手术及操作名称和ICD-9-CM-3编码的相关资料。

1.2 研究方法

利用EXCEL表格筛选功能,对肝恶性肿瘤介入治疗的病案首页进行汇总,并将经血管的介入治疗和非经血管的介入治疗分别统计[4]。

2 结果

2.1 总体情况

肝恶性肿瘤介入治疗相关病案首页8 969份,其中经血管的介入治疗病案7 465份,首页分类占比详见表1。另外,非经血管的介入治疗病案1 504份,首页分类占比见表2。

表1 7 465份肝恶性肿瘤经血管的介入治疗病案首页分类占比

表2 1 504份肝恶性肿瘤非经血管的介入治疗病案首页分类占比

2.2 肝脏恶性肿瘤介入手术分类

通过表1 和表2归纳某三甲肿瘤专科医院近3年肝恶性肿瘤介入治疗手术方式,主要可分为经血管的介入治疗和非经血管的介入治疗。

2.2.1 肝恶性肿瘤经血管的介入治疗方式

①肝动脉栓塞(transhepaticartery embolization,TAE);②肝动脉栓塞(transhepaticartery embolization,TAE)+动脉灌注化疗;③肝动脉灌注化疗(hepatic arterial infusion chemotherapy,HAIC);④经肝动脉栓塞化疗术(transarterial chemoembolization,TACE);⑤经肝动脉放射栓塞(transcatheter arterial radioembolization,TARE)。经过近年的医学发展,肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、肝动脉化疗栓塞等手术已经日趋成熟,尤其是随着靶向治疗以及免疫治疗在肝癌中应用的成功,血管介入联合靶免治疗在临床上已经成为中晚期肝癌的一线治疗方案[5]。经肝动脉放射栓塞治疗,目前主要采用钇90微球放射栓塞治疗,应用90Y微球的选择性内放射治疗(selective internal radiation therapy,SIRT)与经导管动脉化疗栓塞过程类似,也被称为经动脉放射栓塞治疗(transarterial radioembolization,TARE)[6]。然而,SIRT不仅通过栓塞供血动脉末梢导致肿瘤组织缺血、缺氧而坏死,还主要依赖于90Y的短距离辐射导致肿瘤细胞产生不可逆的损伤而诱导细胞凋亡、坏死以达到治疗肿瘤的效果,已有研究表明应用90Y微球放射栓塞治疗伴有门静脉癌栓的不可切除肝癌患者具有很好的安全性和有效性[7]。

2.2.2 肝恶性肿瘤非经血管的介入治疗方式

①射频消融(percutaneous radiofrequency ablation,PRFA);②微波消融(microwave ablation,WMA);③冷冻消融(cryoablation,CRYO)[8]。射频、微波及冷冻等消融治疗的局部灭活及控制作用确切,对于部分早期病变可获得根治效果;且治疗后肿瘤抗原暴露或可增强机体抗肿瘤免疫反应,与系统治疗药物产生协同作用[9]。除了冷冻消融外,射频消融和微波消融技术均以高温消融为治疗方式,仅对消融部位的肿瘤组织产生破坏作用[10]。同时可以有效控制病情进展,提高患者生存率[11-13]。同时,二者因微创、安全及可重复性等优点,在肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)及结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases,CRLM)的治疗中应用越来越多[14-16]。

3 案例分析

3.1 肝恶性肿瘤经血管的介入治疗

案例1:经皮穿刺肝固有动脉化疗栓塞术及灌注化疗

手术过程:常规双侧腹股沟区、会阴部及上腹部消毒铺巾,以2%利多卡因5 mL局麻后穿刺左侧股动脉并引入5F导管鞘。经鞘插入5F Rh导管,将导管选择至腹腔干动脉造影,肝内多发肿瘤染色影,由肝动脉分支供血。经Rh导管引入微导管超选择插至肿瘤供血动脉,应用直径100～30 Oum DC-B载药微球加载吡柔比星40 mg共0.3 g行栓塞,随后留置微导管于肝内肿瘤供血动脉内,持续泵入奥沙利铂100 mg,氟尿嘧啶2.2 g,亚叶酸钙200 mg化疗。术中心电监护生命体征平稳。灌药结束后拔除导管及导管鞘,局部压迫止血,查双侧股动脉及足背动脉搏动良好,术毕。

手术步骤:肝动脉造影、用栓塞药物和化疗药物进行肝动脉栓塞、化疗药物灌注肝动脉3部分。

手术编码:以“动脉造影术”为主导词,查找书P487页,动脉造影术(对比)(荧光镜的)(逆行的)-腹内的NEC 88.47,核对目录P350页,88.47其他腹内动脉造影术(肝动脉造影),编码无误;以“栓塞”为主导词,查找书P776页,栓塞(经导管)-动脉(选择性)--经---血管内入路39.79,核对目录P163页,39.79其他植入物或物质用于修补、栓塞、闭合(肝动脉栓塞),编码无误;以“栓塞”为主导词,查找书P776页,栓塞(经导管)-化学物质栓塞术99.25,核对目录391页,99.25化学栓塞(肝动脉化疗栓塞),编码无误;以“灌注”为主导词,查找书P536页,灌注NEC-肝,局部的50.93,核对目录P206页,50.93肝局部灌注,编码无误;以“灌注”为主导词,查找书P536页,灌注NEC-为了--化学疗法NEC 99.25,核对目录,99.25注射或输注癌瘤化学治疗药物(化疗药物灌注),编码无误。

编码顺序:动脉造影术为该手术所借助的入路,可作为最后编码。在ICD-9-CM-3中,对于肝的化疗栓塞术和化疗灌注术未做明确手术操作说明,但查找支气管动脉灌注化疗术,可见书P167页,39.97其他灌注术,另编码:灌注药物(99.21～99.29),总结为所用的介入治疗方式为主要编码,所用的药物为另编码。因此,该操作编码为:39.7900x054经皮肝固有动脉栓塞术、99.2501动脉化疗栓塞、50.9300肝局部灌注、99.2505化疗药物灌注、88.4701肝动脉造影。

案例2:经皮穿刺肝动脉灌注化疗术

手术过程:常规双侧腹股沟区、会阴部及上腹部消毒铺巾,以2%利多卡因5 mL局麻后穿刺右侧股动脉并引入5F导管鞘。经鞘插入5F Rh导管,将导管选择至腹腔干动脉及肠系膜上动脉造影,显示肝内异常染色影,由肝固有动脉分支供血。经Rh导管引入微导管,留置微导管缓慢泵入奥沙利铂100 mg,氟尿嘧啶2.0 g,亚叶酸钙400 mg,术中监护生命体征平稳。拔管,压迫止血15 min,加压包扎。查双侧股动脉及足背动脉搏动良好,术毕。

手术步骤:肝动脉造影、化疗药物灌注肝动脉两部分。

手术编码:以“动脉造影术”为主导词,查找书P487页,动脉造影术(对比)(荧光镜的)(逆行的)-腹内的NEC 88.47,核对目录P350页,88.47其他腹内动脉造影术(肝动脉造影),编码无误;以“灌注”为主导词,查找书P536页,灌注NEC-肝,局部的50.93,核对目录P206页,50.93肝局部灌注,编码无误;以“灌注”为主导词,查找书P536页,灌注NEC-为了--化学疗法NEC 99.25,核对目录,99.25注射或输注癌瘤化学治疗药物(化疗药物灌注),编码无误。

编码顺序:50.930 0肝局部灌注、99.250 5化疗药物灌注、88.470 1肝动脉造影。

案例3:经皮穿刺肝固有动脉栓塞术

手术过程:常规双侧腹股沟区及阴部消毒铺巾,以2%利多卡因5 mL局麻后穿刺右股动脉并引入5F导管鞘。经鞘插入Rh导管,用超滑导丝引导插至腹腔干动脉造影,示肝内异常染色,由肝固有动脉分支供血,经Rh导管插入微导管超选择插至肿瘤供血动脉,经微导管给予液体栓塞剂4 mL,造影复查显示栓塞满意。术中患者无不良反应,监测生命体征平稳,术毕。

手术步骤:肝动脉造影、用栓塞药物进行肝动脉栓塞两部分。

手术编码:以“动脉造影术”为主导词,查找书P487页,动脉造影术(对比)(荧光镜的)(逆行的)-腹内的NEC 88.47,核对目录P350页,88.47其他腹内动脉造影术(肝动脉造影),编码无误;以“栓塞”为主导词,查找书P776页,栓塞(经导管)-动脉(选择性)--经---血管内入路39.79,核对目录P163页,39.79其他植入物或物质用于修补、栓塞、闭合(肝动脉栓塞),编码无误。

编码顺序:39.7900x054经皮肝固有动脉栓塞术、88.4701肝动脉造影。

案例4:经皮穿刺肝固有动脉钇90内放射治疗术

手术过程:双侧腹股沟区、阴部常规消毒、铺无菌巾,2%利多卡因5 mL局麻后,用18G穿刺针穿刺右侧股动脉,引入5F导管鞘,经鞘插入Rh导管至肝左动脉,显示肝左叶肿瘤染色影,符合肝恶性肿瘤影像学表现。经RH导管引入微导管超选择性插至肿瘤供血动脉,根据治疗计划钇90剂量为3 Gbq,通过输送装置缓慢将钇90推入,术中患者无明显不适,拔除导管及导管鞘,压迫15 min,加压包扎,触诊术肢足背动脉搏动良好,术毕。

手术步骤:肝动脉造影、放射性核素推入肝动脉两部分。

手术编码:以“动脉造影术”为主导词,查找书P487页,动脉造影术(对比)(荧光镜的)(逆行的)-腹内的NEC 88.47,核对目录P350页,88.47其他腹内动脉造影术(肝动脉造影),编码无误;以“植入”为主导词,查找书P900页,植入,植入-放射性核素92.27,核对目录P366页,92.27放射性元素的植入或置入,核对无误。此处需要注意,若以“注射”为主导词,查找书P925页,注射(进入)(皮下)(肌内)(静脉内)(局部作用或全身作用),不符合手术记录所描述的动脉介入操作步骤,因此,该主导词选错。

编码顺序:92.2700放射性元素的植入或置入、88.470 1肝动脉造影。

3.2 肝恶性肿瘤非经血管的介入治疗

案例1:经皮穿刺肝肿物冷冻消融术

手术过程:患者取仰卧位,常规腹部消毒、铺无菌巾,行CT平扫,设计穿刺点及穿刺路径。分别以2%利多卡因5 mL于各CT定位点局麻后,以针式超低温冷冻探头1枚按CT定位路径及定位角度穿刺至瘤体冷冻靶点,行冷冻(15 min)-复温(5 min)2个循环,术中CT示瘤体毁损范围满意,撤出冷冻探头、加压包扎。整个手术过程顺利,患者无明显不适,安返病房。

手术步骤:肝冷冻消融术

手术编码:以“破坏”为主导词,查找书P628页,破坏-病损(局部的)--肝50.29,核对目录P205页,50.29肝病损的其他破坏术,核对无误。

编码顺序:50.2902肝病损冷冻治疗术。

案例2:超声引导下经皮穿刺肝肿物射频消融术

手术过程:全麻诱导满意后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。造影扫查:静脉注射示卓安造影剂0.6 mL。肝右叶3处肿物,于动脉期16 s可见造影剂进入,与周围比较呈“高增强”,于门脉期37 s可见造影剂开始廓清,回声逐渐减低,与周围肝组织相比呈“低增强”,退出时间快于周围肝组织。造影剂充盈呈“快进快退”表现。血管后期,左内叶、尾叶可见两处低增强区。肝左右叶、尾状叶3处肿物,超声引导射频治疗,瘤内各布针1处射频治疗,共治疗14 min。造影扫查:静脉注射示卓安造影剂0.6 mL。肝3处消融区内部及周围,于动脉期、门脉期未见造影剂灌注,与周围肝组织相比呈无增强,延迟期及血管后期扫查未发现新病灶。消毒,颠料覆盖针孔,清点纱布器械无误,术毕。

手术步骤:超声引导下肝病损射频消融术

手术编码:以“消融”为主导词,查找书P814页,消融(切除)-病损--肝---经皮的50.24,核对目录P205页,50.24肝病损或肝组织的经皮消融术,核对无误。

编码顺序:50.2404超声引导下肝病损射频消融术。

案例3:CT引导下经皮穿刺肝肿瘤微波消融术

手术步骤:取仰卧位,上腹部消毒、铺无菌巾,2%利多卡因5 mL于CT定位点局麻后,按CT定位路径及定位角度将穿刺针位于肿瘤内,将2枚消融针分别穿刺至瘤体内行消融治疗,术中CT示瘤体毁损范围满意,无气胸及出血等并发症,撤出消融针,加压包扎。整个手术过程顺利,患者无明显不适,安返病房。

手术步骤:CT引导下经皮穿刺肝肿瘤微波消融术

手术编码:以“消融”为主导词,查找书P814页,消融(切除)-病损--肝---经皮的50.24,核对目录P205页,50.24肝病损或肝组织的经皮消融术,核对无误。

编码顺序:50.2402 CT引导下肝病损微波消融术。

4 编码错误的原因解析

4.1 前端忽视对病案文书的自查

前端即临床医生端,介入手术具有耗时短、住院周转快的特点,故临床医生很容易忽视对手术相关文书书写质量的要求,特别是对手术记录书写的及时性和准确性的自查,因此会出现手术记录未能准确记录栓塞的血管(髂动脉、肝固有动脉等)、治疗的方式(栓塞、化疗栓塞或、灌注化疗等)、破坏术的位置及治疗的先后顺序。病案首页编码核对的途径主要是参考手术记录,如果手术记录的准确性存在问题,极易造成了编码人员审核的困扰。

4.2 后端忽略对手术操作编码的规范查找

后端即病案室编码端,由于编码任务重,一位编码员负责多个临床科室,工作量较大,存在使用手机微信小程序按照手术操作的字面意思查找的问题,而忽略使用ICD编码书籍对手术操作编码的查找。同时,目前编码员非医学专业较多,缺乏对医学知识的学习,特别是对医学解剖学、介入诊疗学的学习,容易造成编码错误。

4.3 临床科室与医技科室间缺乏有效沟通

介入手术往往更新较快,特别是肝恶性肿瘤相关的介入治疗方式多样,例如栓塞配合静脉化疗靶向治疗、栓塞化疗配合静脉化疗靶向治疗及处于研究状态的栓塞配合动脉化疗靶向治疗等。临床应用新技术前往往重视对技术本身的申报,忽视了对病案内容,特别是对病案首页手术操作选择方案的前置查找,未能与病案编码员沟通,确定正确的手术编码,造成新技术应用后病案首页编码尚未匹配。

5 提高编码准确性的途径

5.1 提高病案编码人员的专业编码水平

作为一名优秀的病案首页编码员,不仅需要在课余潜心学习医学解剖学相关知识,如:组织器官的位置、人体主要神经血管的分布及临床的常用诊疗技术,而且需要在遇到手术记录相关文书存在“疑点”的时候,以学习的精神向临床医师沟通、研读手术记录、正确理解临床诊疗信息、增加医学知识储备。与此同时,编码员每天面对大量的编码工作,既要完成病案首页审核的工作任务,又要克服懒惰畏难的情绪,利用工具书对病案首页编码工作进行梳理,善于归纳总结,制定具有本学科专业特色的编码方案,努力磨练自身过硬的业务“本领”。

5.2 注重编码专业人员梯队建设

作为一所三级甲等肿瘤专科医院,应加强编码人才队伍建设。目前我院仍存在编码人员梯队配备有待完善,具有临床医学背景的编码员较少,在一定程度上限制了病案管理质量和学科的发展[17]。同时,医院应给予编码人员更多的继续教育学习机会,强化编码员知识技能培训:采用定期与不定期相结合,院内与院外培训相结合,整体和个人单独辅导及“以老带新”相结合的人才培养模式[18],使病案首页编码质量不断提高。

5.3 提高临床医师病案书写的技能

作为介入手术的医师,应努力提高住院病案的书写质量,特别是手术记录书写的准确性,同时需要积极参加院内及科内对住院病案首页填写培训[19],认真学习首页填写的基本原则。遇到手术操作选择困难时,及时与病案室编码人员沟通,从源头上提升首页编码的正确率。

病案编码工作是一项复杂、繁琐,而又有具有长远意义的工作。肿瘤专科医院的病案编码人员对编码技术的掌握优良与否,一方面可反映医院医疗水平的质量:如国家公立医院绩效考核数据填报的正确性和完整性、各省市DRG/DIP医保入组的准确性及医院信息化建设的开展等;另一方面也将直接影响肿瘤疾病利用首页数据的方式进行科研、教学、随访等的顺利开展。因此,每位病案编码人员要从每一份病案做起,勤于思考,积极沟通,磨炼编码技能,更好地为病案首页数据质量的准确性服务。