西安三级甲等教学医院临床一线医护人员临床决策能力现状及其影响因素分析

韩永燕，王静，任锦芳，刘娇，李亚萌，张飒乐，李英，卫钰，白小丽

作者单位：1西北妇女儿童医院消毒供应中心，陕西 西安 710061；2西安培华学院医学院护理系，陕西 西安 710125

临床医护人员进入临床，不仅要具有扎实理论知识，还要有良好的临床思维能力及决策能力。虽然在校期间开展了相关的医学教育培养，但是要成为一名合格的医务人员，临床决策实际情况格外重要［1］。随着科学及全球信息化技术的进步，应对各种复杂多变疾病的新型器械和方法不断出现，教学医院临床一线医护人员的工作任务愈发复杂，对临床工作者的决策能力要求更高［2］。众所周知，正确的临床决策能力不仅能够减少或避免医疗差错和不良事件的发生，还有助于改善临床结果，使病人获益的同时保障医疗活动秩序的健康运行［3-4］。国内外尚无关于临床决策能力现状及影响因素的系统性资料。

为了了解三级甲等教学医院临床一线医护人员临床决策能力现状及其影响因素，并为其获得正确的临床决策提供参考和证据，本研究对有关三级甲等教学医院临床一线医护人员的决策能力和影响因素进行研究和分析，以确保临床质量的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料2021 年10—12 月，本研究采用随机数字表法选择陕西省西安交通大学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院、西北妇女儿童医院等3家三级甲等教学医院临床一线医护人员为研究对象。本研究变量数为16 个，采集样本507 人。其中医生192 人，护士315 人。回收有效答卷493份。本研究已通过西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会审批（批号2022HS0312）。纳入标准：①持有中华人民共和国临床工作者执业证书（医师/护士执照）；②在临床工作≥1 年；③知情同意，并附有书面的知情同意书。排除标准：①在临床轮转或进修的医师或护士；②休产假、病事假、外出进修大于3 个月的临床工作者；③实习及见习的学生。④拒绝或者不能配合完成研究内容的医务人员。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具（1）一般情况调查表：为本研究自行设计，包括年龄、性别、婚姻状况、近3年内参加线上及线下培训次数、受教育程度、职称、工作年限、领导是否支持工作等8项子条目。

（2）临床决策能力量表（clinical decision making in nursing scale，CDMNS）：CDMNS 为学者Jenkins［5］1985 年研制，何敏毅［6］于2008 年对其汉化，用于测量临床工作者临床决策能力。该量表有明确目标和价值、寻找信息或新信息、寻找可选择的方案、评价或多次评价结果4 个维度和40 个子条目。其量表的Cronbach'sα信度系数为0.85，内容效度系数为0.90。其中18个为反向计分条目，22个为正向计分条目。计分采用Likert 5 分制：从不、很少、有时、经常、总是。分别赋值：正向条目为“1、2、3、4、5”，反向条目为“5、4、3、2、1”。总分范围为40～200分，得分越低，表明临床工作者的临床决策能力越低。其中，40.00～93.33 分为临床决策能力较低，93.34～146.67 分为临床决策能力中等，146.68～200.00分为临床决策能力较强。

（3）综合决策风格量表（general decision making style，GDMS）：GDMS 由Scott、Brucer［7］在1995 年编制，2006年由董俊花［8］修订，其基本内容包括直觉－冲动型、依赖型、回避型、理智型等4 个维度，共20个子条目。采用likert5 级评分法，从计5～1 分的分子来分别计算分数（“完全不同意”到“非常同意”）。其中各维度得分越大说明个体所代表的决策风格越趋于合理。本研究中GDMS 的各个维度Cronbach'sα系数分别为：回避型0.830，理智型0.743，依赖型0.717，直觉－冲动型0.467。

1.2.2 质量控制为确保问卷填写的完整性和结果的可靠性，本研究将问卷中的所有条目设置为必答题，以保证研究对象填写完整；质量控制的细节上，将每个IP地址的填写上限设为1次，以防止问卷重复填写；此外，为保证纳入资料的有效和准确，在答卷回收后研究者即进行数据管理及数据清洗：去掉答题时间＜2 min 的问卷（5 份），删除答案不符合逻辑查询的问卷（4份）。本研究共收回答卷507份，回收有效答卷493份，有效回收率为97.24%。

1.2.3 资料收集采用自行设计的一般情况调查表，经网络平台发布问卷及回收答卷，并使用上述CDMNS量表、GDMS量表进行评估。首先对20名三级甲等教学医院临床一线医护人员进行预调查，证明该二量表的信效度良好。本研究采用匿名方式让研究对象答题，先将填写问卷的二维码发至各临床各个工作群，然后让研究对象依照答题页面的指导语进行答题。对收集的数据首先查看量表填写是否完整，并按照质量控制要求，对收集的数据进行清洗，然后汇总3种量表数据开展统计分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。观测资料主要为计量数据，均通过正态性检验，以描述，两独立组间比较为t检验或校正t检验，多组比较用单因素方差分析+两两比较LSD-t检验。此外，以临床决策能力总分为因变量，以前述各项资料单因素分析差异统计学意义、临床医师比较关注的指标及决策风格4种类型得分水平作为自变量，进行多元线性回归分析，并采用最优子集法选择回归结果（SAS 之R2极大选择模型）。采用Pearson 相关进行指标间的相关关系检验。所有数据均采用P＜0.05界定为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床决策能力精确得分和决策风格概况（1）临床决策能力：本研究显示，CDMNS 明确目标和价值、寻找信息或新信息、寻找可选择的方案、评价或多次评价结果4 个维度得分分别为（4.17±0.57）分、（3.85±0.62）分、（4.15±0.54）分、（4.27±0.53）分，总均（4.11±0.51）分；临床决策能力总分为（164.40±18.92）分，临床决策能力较佳。（2）决策风格：为影响临床决策能力的主要因素。本研究中三级甲等教学医院临床一线医护人员有4类决策风格（理智型、依赖型、回避型、直觉－冲动型）。得分从高到低的次序为理智型［（4.41±1.23）分］、依赖型［（3.44±1.17）分］、直觉－冲动型［（3.31±1.14）分］和回避型［（2.91±1.05）分］，总均［（3.52±1.09）分］。其中理智型排名第一，为三级甲等教学医院临床一线医护人员的主要决策风格。4 类风格相互独立且不排斥（即可能出现混合的决策风格），将作为后续关于临床决策能力的影响因素分析的独立变量。

2.2 研究对象各项资料对临床决策能力影响的单因素分析临床决策能力总分和3 大指标/变量密切关联（P＜0.05）：性别（男性为高）、近3 年内参加培训次数（次数愈多愈高）、领导支持工作情况（经常/总是为高）。而和年龄、婚姻状况、受教育程度、职称、临床工作年限等指标无关。临床决策能力的4个维度均分和临床决策能力总分保持着相近的变化趋势。在性别、近3年内参加培训次数、领导支持工作情况等3大指标方面，4个维度的均分差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 研究对象493人各项资料对临床决策能力的影响分析/（分，）

表1 研究对象493人各项资料对临床决策能力的影响分析/（分，）

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2.3 决策风格与临床决策能力的相关分析Pearson相关性分析结果：直觉－冲动型决策风格仅与寻找信息或新信息维度得分呈负相关关系（P＜0.05）；回避型决策风格与临床决策能力总分、明确目标和价值、寻找信息或新信息、寻找可选择的方案维度得分均呈负相关关系（P＜0.05）；理智型决策风格与临床决策能力总分、各维度得分均呈正相关关系（P＜0.05）。详见表2。

表2 决策风格与临床决策能力的相关性（r值）

2.4 临床决策能力的多因素分析结果显示： 回避型决策风格、理智型决策风格进入回归方程。回避型决策风格负向影响三级甲等教学医院临床一线医护人员临床决策能力，理智型决策风格正向影响三级甲等教学医院临床一线医护人员临床决策能力。分别详见表3，4。

表3 临床决策能力影响因素的多元线性回归分析自变量赋值表

表4 临床决策能力影响因素的多元线性回归分析结果

3 讨论

临床决策能力是指由医务人员在诊疗中，利用文献资料和循证依据，结合自身临床经验和病人的实际情况，开展临床实践的能力。在临床实践中，正确的决策是做好诊疗工作的基石。良好的临床决策，要求一线医护人员实现理论和实践的有机结合，能准确地对临床工作中有关疾病与健康相关的临床问题，做出正确的判断。显然这是一个复杂而精细的过程［9］。在此过程中，必须获取与分析临床需求相关的信息和资料，并进一步评估制订出工作计划，再实行细分的动作策略以解决临床全过程的相关问题。决策风格是一种个人决策的惯性模式，不仅表现出制定决策、解决问题的能力，还反映了个体理解和响应决策的个体化独特方式［10-11］。

3.1 现状

3.1.1 本研究对象临床决策能力总体处于中等偏上水平在本研究中三级甲等教学医院临床一线医护人员的临床决策能力总分为（164.40±18.92）分，与陈悦［12］和贾慧等［13］的研究结果基本相同。略高于李亚敏等［14］研究的助产士、陈琳霞等［15］研究的精神科医护人员、谷晓玲等［16］研究的实习生人群及乔晓婷等［17］研究的ICU临床工作者的研究结果。本研究中的Cronbach'sα系数为0.84，效度为0.87。结果表明三级甲等教学医院临床一线人员的临床决策能力处于高水平（146.68～200.00 分），其临床决策能力比较强。分析原因可能是：近几年来，随着经济社会发展和人民医疗意识的提高、医疗技术不断提升（腔镜微创、达芬奇机器人等）、疾病谱发生变化、医保政策等原因，对临床工作者的要求越来越高，所要做出的决策也就更具有挑战性，在做出最终决策时，他们不仅要综合审慎分析，还要考虑经济学等因素，这样才能保证其临床决策能力维持在较好的水平。GDMS 已在临床工作者中得到广泛应用，其内部一致性比较好［11］。故本研究采用GDMS评估三级甲等教学医院临床一线医护人员的决策风格。因此，医疗管理工作者要关心和爱护三级甲等教学医院临床一线医护人员，支持和维护其正确可靠的高级临床决策能力。

这就要求医疗管理者在培训、引导及指导工作的时候，要特别注重培养三级甲等教学医院临床一线医护人员寻找信息及主动学习的能力，以提高其临床决策水平。

3.1.2 理智型决策风格占有主导地位本课题组的研究结果提示：三级甲等教学医院临床一线医护人员决策风格维度得分从低到高依次为回避型、直觉－冲动型、依赖型和理智型，理智型决策风格占主导地位。与乔晓婷等［17］、Polat 等［18］和耿玉芳等［19］的研究结果大致相近。三级甲等教学医院临床一线医护人员经常面临复杂多变的临床情况甚至是危急状态，需要及时正确地做出重要的临床决策，必须同步做出准确而合理的决定保证医疗质量。本研究三级甲等教学医院临床一线医护人员有时选择及参考有经验的长者的建议和指导（依赖型）、合并其现场的感知觉（直觉－冲动型）等来推迟决策的制定（回避型）。

本研究中直觉－冲动型维度得分较高。说明三级甲等教学医院临床一线医护人员会在医疗决策过程中经常依照感知性的直觉来做出最终决定。在临床医疗工作中，直觉是三级甲等教学医院临床一线工作者通过在工作中获得的直接经验而产生的特种能力，当他们直接面临时间缺乏和信息不够等特殊境况时，只能依靠直觉做出界定，它是解决问题的正确方法之一［18-20］。本研究与Ruzsa 等［21］的研究结果一致，即在非高紧急性科室中，23%倾向于根据直觉进行决策，而在高紧急性科室中37%的临床工作者倾向于根据直觉进行决策。和其他学科及专业相比，三级甲等教学医院临床一线医护人员经常面临各种紧急状况，在这种应急状态下，他们来不及系统搜集和加工临床急需信息，仅仅只能依靠直觉做出最终的决策来处置危急重症事件。医院管理者应关注和引导三级甲等教学医院临床一线医护人员的决策风格，强化理智型决策风格的培养，减少依赖型或回避型决策风格的形成，以达到完善三级甲等教学医院临床一线医护人员的决策风格，做出安全可靠的决策。

当然，本研究调查结果中直觉－冲动型风格虽然是医师和护士较多采用的决策类型，但这种决策风格是否值得强化和培养，是需要再考虑的方面。

3.2 影响因素

3.2.1 回避型决策风格负向影响临床决策能力本研究结果为：回避型决策风格与三级甲等教学医院临床一线医护人员的临床决策能力负相关，也就是说回避型决策风格能够负向影响临床决策能力。平时缺乏思政教育，在决策过程中，他们不但犹豫不决，而且等到压力来临时不得不做出决策，工作理念相对被动，遇到复杂的问题可能优先选择回避或绕过，这种消极的决策态度导致了临床决策能力的不完善和应对不及时。在应对多项选择时，通常要花费更多的时间研究每种选择的结果。对有回避型决策风格的三级甲等教学医院临床一线医护人员来说，当解决问题的方法不能产生明确的选项时，个体倾向于回避决策，导致不作为的思想和行为，医院管理者应尽早对其实施培训和教育，减少回避型决策风格的影响，提高和强化临床决策能力。

3.2.2 理智型决策风格正向影响临床决策能力本课题组的研究显示理智型决策风格与三级甲等教学医院临床一线医护人员的临床决策能力正相关，其结果与Polats 等［18］的研究结果差异不大。表明理智型决策风格正向影响三级甲等教学医院临床一线医护人员的临床决策能力。在日常工作中，三级甲等教学医院临床一线医护人员首先要反复检查利用现阶段所有的信息及证据，然后要全面系统地分析所面临的临床问题，同时还要理智地考虑多种解决问题的方法和方案，因此他们正努力具备达到甚至超过其他专业人员的临床决策能力。随着医学的发展和超强互联网等信息化辅助决策系统支持，许多临床决策偏向于由价值判断、习惯行为等证据所支撑而得出结论。近年来随着循证医学的进展和普及，循证实践技能越来越多地应用到临床决策工作中，三级甲等教学医院临床一线工作者不但要理智地思考问题，而且要根据所收集到的循证依据，把临床经验与现实工作结合起来，以确保医疗决策的实用性、科学性和有效性［19-21］。医院管理者在强化循证医学的普及及提高的同时，不仅要利用伟大的长征精神、抗疫精神或本专业优秀事迹加强思政教育，鼓励战胜困难的勇气，还要重视理智型决策风格习惯在三级甲等教学医院临床一线医护人员中的应用和普及，从而让他们做出正确的决策，确保医疗工作的安全性。

综上所述，三级甲等教学医院临床一线医护人员的临床决策能力总体处于中等偏上水平，理智型决策风格占有主导地位。临床决策能力受理智型和回避型决策风格影响的程度比较大。医疗管理者需要举办针对性培训活动等措施，促使理智型决策风格的构建和成长，尽量减少回避型决策风格的影响，从而提高临床一线医护人员的临床决策能力，确保临床医疗质量和医疗安全。