经皮微创桥接组合式系统治疗锁骨干骨折的疗效分析

顾思超，周雪锋，朱运良，李黎，杨家赵，徐磊，方诗元

作者单位：中国科学技术大学附属第一医院创伤骨科，安徽 合肥 230000

锁骨骨折作为常见的肩部骨折之一，占成人骨折总数的2%～10%。据国外一项流行病学研究报道：锁骨骨折80%发生在锁骨中段三分之一，69%发生在锁骨干，骨折年龄（43.0±17.7）岁，受伤机制以骑车损伤为主（35.3%）［1］。锁骨干骨折会造成局部疼痛和活动受限，可能导致长期的畸形和残疾。治疗上可选择保守治疗或手术治疗：非手术治疗包括肩肘固定带悬吊与“8”字绷带法等，常见的手术治疗有髓外钢板螺钉固定以及髓内固定等。手术治疗的优势主要包括：提供骨折断端解剖复位，可允许早期活动。目前切开复位钢板内固定术作为常见的治疗方式，可以获得良好的治疗效果，但术后可出现相关的并发症：锁骨上神经分支医源性损伤引起的切口周围感觉异常、切口感染、植入物刺激、钢板断裂和骨折不愈合等。据文献报道，135 例锁骨骨折钢板内固定病人中，有26 例（19.3%）出现术后皮肤感觉异常［2］。经皮微创技术治疗锁骨骨折，可以显著降低切口周围感觉异常的术后并发症［3］。目前由我国自主开发的一种内固定系统：桥接组合式系统（Ortho-Bridge system，OBS；天津威曼生物材料有限公司，中国），已在临床用于四肢骨折的治疗，并取得较好的临床效果［4］。为了能进一步降低锁骨骨折术后并发症的发生率，我们采用经皮微创OBS 的手术方式，来治疗锁骨干骨折。通过回顾分析50例锁骨干骨折病人的资料，探讨OBS治疗锁骨干骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准与排除标准病例纳入标准：①骨折AO/OTA 分型为15.2 型；②单侧闭合性新鲜锁骨干骨折；③术前无神经、血管损伤等并发症；④手术方式采用经皮微创联合有限切开OBS 或切开复位钢板内固定术；⑤随访时间至少1年的病人。

病例排除标准：①年龄低于18 岁或超过70 岁；②从受伤到手术时间超过3周；③开放性骨折；④病理性骨折；⑤双侧锁骨骨折；⑥合并其他部位骨折；⑦病例随访不完整者。

1.2 一般资料本研究为回顾性研究，参照同类参考文献［5］进行样本量估算，发现每组样本量不低于23 例。根据纳入、排除标准回顾分析中国科学技术大学附属第一医院2016 年8 月至 2020 年12 月分别采用经皮微创OBS 和钢板内固定治疗的50 例锁骨干骨折病人，其中采用经皮微创OBS治疗23例病人（OBS 组）、钢板治疗27 例病人（钢板组）。本研究已获得中国科学技术大学附属第一医院伦理委员会的批准（编号2022-RE-374），所有病人及其近亲属知情同意并签署知情同意书。

1.3 手术方法所有病人的手术均由同一治疗组完成。病人均采用神经阻断麻醉，沙滩椅位，患肩抬高，术前静脉滴注二代头孢预防感染。当骨折是长斜形或第三骨折块的大小合适时，辅助拉力螺钉或克氏针固定。

OBS组：所有病人均使用OBS，参考经皮微创锁定钢板的治疗方式［6］。首先根据病人术前CT 三维图像，选择合适长度的钉棒并预弯以适应锁骨的形态。在斜方肌和三角肌前束之间作1 cm 切口，带有滑块的连接棒通过锁骨上神经下方插入，穿过骨折断端到达锁骨内侧。接着采用克氏针利用操纵杆技术进行复位，若骨折难以复位必要时行骨折断端处有限切开辅助复位。根据钉棒与锁骨的位置确定滑块的方向，以确保螺钉可透过双层皮质，再根据滑块的位置分别作1 cm 左右切口，钻孔测深并置入合适长度的螺钉。C 臂透视确认骨折复位及连接棒、滑块位置满意后，逐层缝合切口。

钢板组：所有的病人使用3.5 mm 系统解剖锁定钢板。以骨折断端为中心，切开皮肤及皮下组织暴露骨折断端，清除断端的血肿及嵌顿组织，直视下行骨折断端解剖复位，骨折两侧各至少固定3 颗螺钉。手术中尽可能保护锁骨上神经以及较少骨膜的剥离，减少局部血供的破坏。

1.4 术后处理与疗效评定手术结束后患侧肩关节悬吊，术后康复方案在康复医师指导下统一进行：从一开始就主动活动手和手腕，然后过渡到肘部逐渐主动活动和肩部被动辅助活动。术后平均14 d 拆除缝线。嘱托病人于术后 1、2、3、6、9、12 个月门诊复查，根据复查情况确定病人康复训练计划。收集病人术前的一般临床信息，包括年龄、性别、左右侧、骨折受伤机制和AO/OTA 分型。记录手术时间、手术切口长度（全部切口的全长）、术中出血量，统计术后愈合时间（手术结束至骨折愈合时间）、骨不连、皮肤周围感觉异常、内固定失效等术后并发症。采用肩关节Constant-Murley 评分［7］评估术后3 个月、6 个月、9 个月的肩关节功能（评分越高，肩关节功能越好）。在随访中，通过临床观察主动和被动运动时疼痛的消失，以及影像学中骨折线消失或骨桥的存在来评估骨折愈合情况。

1.5 统计学方法采用SPSS 26.0 统计学软件。计量资料首先使用Levene 检验判断数据是否为正态分布，正态分布数据且方差齐性以表示，两组计量资料采用两独立样本t检验进行比较；不符合正态分布的以中位数（第25、75 百分位数）［M（P25，P75）］表示，采用Wilcoxon 秩和检验。两组不同时间点数据的比较采用重复测量数据方差分析的方法。计数资料的比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析两组病人的年龄、性别、致伤原因、损伤侧别、骨折AO/OTA 分型、合并内科疾病情况及受伤至手术时间等术前一般资料的比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 锁骨干骨折50例桥接组合式系统（OBS）组与钢板组术前一般资料的比较

2.2 两组术中、术后疗效比较分析手术时间、出血量、手术切口长度、住院时间、愈合时间以及有无并发症。OBS 组病人手术时间长于钢板组病人，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组病人的切口总长度、术中出血量、骨折愈合时间比较均差异有统计学意义（P＜0.05），OBS 组病人优于钢板组病人。两组术后并发症比较，两组都没有内固定失效以及切口感染的并发症，两组病人骨折不愈合、切口瘢痕增生差异无统计学意义（P＞0.05）。但OBS 组有1 例（4.3%）切口周围感觉异常，钢板组有9例（33.3%）切口周围感觉异常，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 锁骨干骨折50例术中情况和术后疗效比较

2.3 两组病人术后肩关节功能比较为了进一步比较两种手术方式对肩关节功能恢复的影响，我们在术后3 个月、6 个月及9 个月记录病人的Constant-Murley 评分进行比较。结果显示：采用两因素重复测量方差分析，两组在肩关节Constant-Murley 评分指标的比较存在时间主效应（F=255.08，P＜0.001），但不存在组间×时间的交互效应（F=0.24，P=0.786）和组别主效应（F=0.02，P=0.886）。

时间效应发现，OBS 组和LCP 组均存在肩关节Constant-Murley评分术后9个月＞术后6个月＞术后3个月（P＜0.05）。组间效应发现，两组病人术后3 个月、6 个月及9 个月Constant 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 锁骨干骨折50例术后肩关节Constant评分比较/（分，）

表3 锁骨干骨折50例术后肩关节Constant评分比较/（分，）

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3 讨论

目前锁骨干骨折治疗方式的选择仍然存在争议。在20 世纪60 年代，非手术治疗是主要的观点，并且通过大量实验研究分析比较相关并发症得到支持证明，随后21世纪的几项随机对照研究比较手术治疗与保守治疗，结果却发现手术治疗后相关并发症以及肩关节功能往往更好［8］。一项Meta分析也得出在锁骨干中段骨折的治疗中，手术治疗效果优于非手术治疗，可以降低骨不连并发症的发生率［9］。然而近期一项研究表明：与保守治疗相比，手术治疗在功能、疼痛和生活质量方面没有额外的好处，但总体上可能会导致较少的治疗失败。治疗方案的选择以病人个人为基础，仔细考虑每一种干预措施的相对利弊和病人的偏好［10］。作者也认同这种观点，治疗的方式应该量体裁衣、个性化分析。锁骨干骨折的常见的手术治疗有髓外钢板螺钉固定以及髓内固定等。一项Meta 分析纳入10 项随机对照试验比较钢板与髓内钉固定后的临床结果，结论表明钢板和髓内固定的长期功能预后无差异，但仍需进一步的高质量随机对照试验来佐证［11］。目前锁骨干骨折常见的手术治疗方式为切开复位钢板内固定术，但术后可能出现骨折不愈合及内固定物松动、钢板断裂等并发症。

OBS 由不同规格的连接棒、固定块（滑块）及螺钉组成，可以根据骨折类型进行自由组合及置钉固定。这种内固定系统被认为集锁定钢板、交锁髓内钉和外固定器的优点于一体，目前已经在临床四肢骨折中逐渐应用［12-16］。一项股骨假体周围骨折生物力学研究发现：OBS 其抗轴向压缩能力与锁定钢板相似或者更有优势，而且抗扭转能力优于钢板，固定时应力分散能更好地避免早期内固定失效［17］。目前OBS 不再局限于四肢长骨骨折的应用，国内学者比较OBS 与锁定钢板治疗锁骨中段骨折的疗效，观察两组在功能预后方面差异无统计学意义，且OBS组明显缩短了手术时间，疼痛更少，病人满意度更高［18］。随着骨折BO（biological osteosythesis）治疗理念的发展，骨折断端复位的同时要充分保证断端周围软组织的血供，经皮微创技术作为新型的骨折内固定方式在临床中逐渐应用，并在锁骨的治疗中产生较好的临床效果［19-20］。

本次研究将OBS 和经皮微创技术结合，以产生更好的临床效果。结果表明OBS 病人的切口总长度、术中出血量、骨折愈合时间优于钢板组（P＜0.05）。此外，两组术后骨折不愈合、切口瘢痕增生并发症差异无统计学意义，而且OBS 术后切口周围感觉异常的发生率显著降低。分析OBS 治疗锁骨骨折主要具有以下几点优势：①内固定物和锁骨的接触面积小，内植物与骨折间存在一定的间隙，可以为骨痂的生长提供有利空间，并且减少对骨折断端的压迫，不破坏骨折端局部血液循环，促进骨折愈合；②钢板的螺钉钉孔位置固定且方向单一，然而固定块自由滑动和自由旋转的设计，可以保证置钉位置始终保持在锁骨的中心区域，而且可自由选择滑块的位置，有利于实施经皮微创技术，保护锁骨上神经；③根据锁骨的实际形状和固定需要，选择适合的连接棒及滑块，并且可以提前预弯，与其他内固定方式相比更贴近锁骨的解剖形态［21］。但手术时间OBS 组长于钢板组，分析原因：①经皮微创技术难度高，视野暴露小，复位困难；②手术医师操作熟练度较低。然而本项研究仍存在些许不足：首先，研究的样本量相对较少，而且为单中心回顾性研究，在后续研究中需进一步扩大病人纳入数量，并进行前瞻性对照研究证明出OBS 的优势性；其次，虽然在股骨的生物力学研究中验证了OBS 具有优势，缺乏锁骨骨折模型的生物力学基础研究，限制了其治疗锁骨骨折的应用推广；最后，OBS作为一项新型内固定技术，其稳定性依赖于连接棒与滑块之间的组合，对于不同AO/OTA 分型的锁骨干骨折，滑块以及连接棒的数量、连接棒的长度的选择还需要进一步研究。

综上所述，OBS 作为新型内固定系统在治疗锁骨干骨折时和钢板疗效相当，均能获得较好的临床功能结果，且具有切口小、出血量少、切口周围感觉异常发生率低等优势。