膜状胎盘19例临床妊娠结局分析

刘小晖，李莲英，王玥元，董燕，高丽娜，刘小玲，何晓春，孟照琰

作者单位：甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院），a产科，b病理科，甘肃 兰州 730050

膜状胎盘是功能性的平滑绒毛膜完全或部分覆盖孕卵而形成大而薄膜状结构的胎盘，其发病率低，据报道为1/20 000～1/40 000［1］，目前全世界对于膜状胎盘的认知多局限于个案报道［1-3］，缺乏大样本临床数据的分析，因其发病率低，一直以来很多医生对本病没有足够的认识，容易漏诊、误诊、临床处理不当。为提高对本病的再认识，本研究对产前超声诊断并经病理证实的19 例膜状胎盘的资料进行回顾性分析，旨在探讨膜状胎盘发生的高危因素以及对妊娠结局的影响，提高临床医生对膜状胎盘的诊疗能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料检索2010 年4 月至2021 年6 月在甘肃省妇幼保健院检查并住院终止妊娠的170 621例孕妇的临床资料，收集其中产前超声诊断为膜状胎盘或部分性膜状胎盘并经产后病理证实为膜状胎盘的19 例病人的病历资料作为研究对象。19 例孕妇未患有其他内科合并症，年龄（26.16±3.48）岁，12例存在人流及药流不全刮宫史，14例孕早期先兆流产症状，给予口服黄体酮保胎治疗；19 例孕妇均出现不同的临床首发症状住院，其中阴道流血11例，胎膜早破3 例，胎儿畸形2 例，胎死宫内1 例，孕妇出现胸闷气短2 例，出现首发症状时孕周范围为12+～31+周。病人所受治疗由病人或其近亲属签署知情同意书，本研究经甘肃省妇幼保健院伦理委员会审核批准，批件号：（2021）GSFY伦审［15］号。

1.2 检查方法使用GE-Voluson E8 及GE-Voluson E10 型彩色多普勒超声仪，探头选择频率3.5～7.0 MHz。孕妇取仰卧位，略充盈膀胱，探头常规置于孕妇腹壁，先行常规超声测量胎儿大小，观察胎盘附着位置、胎盘实质回声、胎盘与子宫肌壁之间的关系、胎盘与宫颈内口之间的位置关系等，并测量胎盘最大厚度，监测胎儿脐动脉血流。

1.3 诊断膜状胎盘产前诊断主要依靠超声检查［4］：（1）完全性膜状胎盘：胎盘明显增厚、增大，不能显示正常胎盘实质回声，内部回声表现为均匀一致的高回声，呈现“泥沙样”流动声像，胎盘占据宫腔2/3 以上面积（图1）。（2）部分性膜状胎盘：胎盘整体厚薄不均，胎盘内部分实质回声呈团块状或片状均匀一致的高回声，部分胎盘为正常实质（图2）。（3）产后胎盘病检：绒毛发育不良，呈平滑绒毛，部分绒毛纤维化，绒毛间血管闭塞，局灶退行性改变，绒毛周围纤维蛋白样物沉积（图3）。

图1 完全性膜状胎盘（箭头所指）超声图像

图2 部分性膜状胎盘（箭头所指）超声图像

图3 产后膜状胎盘病理图（HE染色×200）

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。符合正态分布的定量资料用表示，定性资料用率表示。

2 结果

19例膜状胎盘的发生率0.011 1%（19/170 621），其中部分性10 例，占52.63%（10/19），完全性9 例，占47.37%（9/19），19 例膜状胎盘厚度（6.83±1.63）cm，范围为4.5～10.6 cm。

19 例膜状胎盘病人均在产前超声检查诊断，其中出现胎儿生长受限的16 例，占84.21%（16/19），胎儿分别小于孕周2～5 周；羊水过少15 例，占78.95%（15/19）。15 例出现脐动脉舒张期血流缺失/反向，占78.95%（15/19）；合并胎盘低置3 例，前置胎盘1例，占21.05%（4/19）；出现胎儿畸形3例（2例胎儿水肿，1例胎儿胸腹腔积液），占15.79%（3/19）；11例出现产前出血，占57.89%（11/19），其中2 例完全性膜状胎盘出现产前大量出血，1 例出血约600 mL；1 例出血约1 600 mL，并伴有失血性休克，急诊剖宫产术；6 例产时或术中出血量≥500 mL（其中完全性膜状胎盘4 例，最多的1 例出血量约1 900 mL；部分性膜状胎盘2例，最多的1例出血量约700 mL）。

19 例孕妇均于住院一周内因不同原因终止妊娠，孕周（23.21±5.02）周；其中阴道分娩16例（7例行利凡诺尔引产；1 例完全性前置胎盘先行子宫动脉栓塞，再行利凡诺尔引产；米索前列醇或催产素药物引产4例；自然发动宫缩分娩4例），剖宫产术3例（其中2 例产前出血多行剖宫产术，1 例孕30 周胎儿可存活行剖宫产术）；新生儿存活2 例（其中1 例31+周自然分娩，体质量1 150 g，1 例30+周剖宫分娩，体质量1 130 g），其他17 例分娩死胎。19 例孕妇住院日（6.63±3.70）d，产后给予对症治疗后均顺利出院。

3 讨论

在正常胎盘发育过程中，原始绒毛膜在8～10周分化为丛密绒毛膜和平滑绒毛膜。丛密绒毛膜与底蜕膜相邻，因营养丰富，血供充足而干支茂盛，组成胎盘的胎儿部分；平滑绒毛膜与包蜕膜相邻，因血供缺乏，营养不足而逐渐退化，随着胎儿的长大及羊膜腔的不断扩大，羊膜、平滑绒毛膜和包蜕膜进一步突向子宫腔，最终与壁蜕膜愈合。然而，膜状胎盘是一种罕见的胎盘发育异常疾病，目前研究认为可能由于子宫内膜萎缩或发育不良、子宫内膜炎、蜕膜血管发育不良、孕卵着床深、滋养细胞始基异常等原因引起这种正常分化不会发生［5］，并出现反向分化，致使底蜕膜血供匮乏，包蜕膜血管丰富，平滑绒毛膜不萎缩、不退化，平滑绒毛膜持续获得血供，妊囊周围被一层功能平滑绒毛膜包绕，形成面积大而薄的胎盘，肉眼见胎盘可如膜状，也可部分为膜状，部分合并较厚的胎盘，组织学上，膜状胎盘表现为绒毛发育不良，呈平滑绒毛，绒毛间质纤维化，局灶退行性改变。

19例膜状胎盘12例病人曾因人流、自然流产不全或阴道间断流血情况，有刮宫史，刮宫可导致子宫内膜损伤，严重者可导致子宫内膜基底层受损，可引起子宫内膜生长不良、子宫内膜萎缩蜕等，导致孕卵着床后蜕膜血管发育不良，底蜕膜血供匮乏，结合目前现有的研究［5］，可引起膜状胎盘的发生，因此可认为过度刮宫引起的子宫内膜受损严重是导致膜状胎盘发生的高危因素；其中14例孕早期有先兆流产及保胎史，这和孕卵异常着床相关，但是补充黄体酮目前尚未发现可导致胎盘发育异常的研究报道，早孕期再未发现与胎盘发育异常的其他高危因素，因此，其确切发病机制尚需进一步研究，但不良妊娠结局的发生均与胎盘发育异常有密切的相关性。

本资料19例膜状胎盘病例中，16例出现胎儿宫内生长受限，15 例出现羊水过少，目前研究认为胎盘异常是导致胎儿宫内生长受限和羊水过少的常见原因［6-12］。膜状胎盘发生时，各种原因导致底蜕膜血供匮乏，绒毛外滋养层细胞不能通过侵入蜕膜和子宫肌层上1/3 的螺旋动脉并完成血管重塑，使得子宫螺旋动脉管腔变窄，阻力增加，胎儿生长需要的氧气及营养物质得不到供应，导致胎盘-胎儿循环障碍［13］，出现胎儿宫内生长受限和羊水过少。本资料中14 例出现脐动脉舒张期血流缺失，1 例出现脐动脉舒张期血流反向。脐动脉多普勒血流监测可更早地发现胎盘功能不良［14-18］，膜状胎盘病人正常胎盘面积减少，绒毛发育不良，部分绒毛纤维化，绒毛血管闭塞，导致胎盘有效循环面积减小及循环阻力增加，出现脐动脉舒张期血流缺失或反向。因此，通过脐动脉血流的观察，可了解膜状胎盘血流特点，为膜状胎盘的诊断提供有力的补充依据。

19例病人阴道分娩16例，剖宫产3例，有2例部分性膜状胎盘病人产后新生儿存活，但孕周小于32周，其他17例均死胎分娩。膜状胎盘因其胎盘特殊的组织学结构，胎盘功能差，特别是完全性膜状胎盘，胎盘生长过快，子宫张力大，易出现胎膜早破，使得无生机儿的发生率明显增高。对于部分性膜状胎盘病人，部分胎盘为正常，胎儿与母体的营养交换可在部分正常胎盘小叶的绒毛间隙进行，可减少对胎儿的影响，鲜少有研究报道，部分性膜状胎盘病人可妊娠至晚孕，甚至足月［4-5］。在其分娩方式的选择方面，除2 例出现产前大量阴道流血及1 例家属要求救治新生儿行剖宫产术外，其余16例均阴道分娩，6 例出现产后出血，可认为阴道分娩是膜状胎盘病人首选分娩方式，但需做好产时及产后出血的预防。

19 例病人超声测量膜状胎盘厚度（6.83±1.63）cm，由于膜状胎盘组织结构发育的特殊性，可占宫腔2/3 以上空间，较正常胎盘明显增厚，这和目前报道基本一致［4］。其中11 例出现产前出血，研究也认为，膜状胎盘病人在妊娠中期或晚期易出现无痛性复发性阴道出血［1］。膜状胎盘因其面积大，生长快，易发生胎盘低置，且膜状胎盘病人由于子宫敏感，易诱发宫缩，导致产前出血，结合本资料分析，诊断为完全性膜状胎盘病人，建议尽早终止妊娠，对降低孕产妇严重并发症的发生具有重要的临床意义。

总之，膜状胎盘可导致早产、流产、胎死宫内、羊水过少、胎儿宫内生长受限、产前及产后出血等不良结局。临床对于胎盘厚而面积大，占据大部分宫腔，伴有胎儿、羊水及脐动脉血流异常改变者，应高度考虑膜状胎盘，需制定合理的诊疗方案，早期诊断［19］、早期干预、预防产前及产后并发症的发生。

（本文图3见插图3-5）