一种新的预定位法鉴别宽QRS波群节律的可行性研究

倪红林 王志勇 潘筱蔚 徐丽芳 朱建芳

准确诊断宽QRS 波群心动过速（wide QRS complex tachycardias，WCT）对于制定治疗方案有重要意义，WCT 的鉴别方法一直是心电学研究热点，但目前每种方法在实际运用中都有缺陷[1]。近年来临床对心律失常发病机制的理解不断加深，诊治能力不断提高，射频导管消融（下称消融）技术取得了较大进展[2]，为突破传统分析思维诊断WCT 提供了依据。宽QRS 波群心律失常是指QRS 时间≥120 ms 的室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）与室上性心律失常（supraventricular arrhythmia，SVA），包括WCT。本文旨在探讨一种新的理论推演宽QRS 波群节律鉴别方法即预定位法的可行性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2018 年1 月至2022 年9 月嘉兴市第一医院收治的VA 与呈WCT 的SVA 患者372例，男166 例，女206 例，年龄19～82（53.2±5.6）岁；VA 268 例，SVA 104 例。纳入标准：经常规心电图检查发现VA，包括室性期前收缩、室性心动过速，QRS 时间≥120 ms；经常规心电图检查发现呈WCT 的SVA，QRS 时间≥120 ms，频率＞100 次/min。排除标准：病史资料不完整；心电图干扰大。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022-KY-140），患者或家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 运用3 种方法鉴别宽QRS 波群心律失常分别采用预定位法、Griffith 法、aVR 法通过QRS 形态诊断为VA 或SVA，流程图见图1-3[3-4]。VA 通过心内三维电解剖标测系统（CARTO）标测最早心室起源点明确诊断，SVA 通过心内电生理标测或观察SVA 发生前后的心电图明确诊断。将3 种鉴别方法诊断结果与心内标测等结果对比分析。

图1 预定位法鉴别宽QRS 波群心律失常流程图

图2 Griffith 法鉴别宽QRS 波群心律失常流程图

图3 aVR 法鉴别宽QRS 波群心律失常流程图

1.2.2 预定位法4 步流程预判VA 起源部位 第1步预判心室流出道（ventricular outflow tract，VOT）起源，第2 步预判左侧游离壁或心室底部或心尖部起源，第3 步预判偏左侧游离壁与心室底部及心尖部交界部位起源，第4 步预判邻近室间隔起源，以CARTO 标测结果作为诊断标准进行对比分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS25.0 统计软件，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性），特异度=真阴性/（真阴性+假阳性），准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阴性+真阴性+假阳性）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预定位法、Griffith 法、aVR 法、心内标测4 种方法诊断宽QRS 波群心律失常的结果 见表1。

表1 预定位法、Griffith 法、aVR 法、心内标测4 种方法诊断宽QRS 波群心律失常的结果（例）

2.2 预定位法、Griffith 法、aVR 法诊断VA 的结果比较 预定位法诊断VA 的灵敏度、特异度、准确度高于Griffith 法和aVR 法，差异均有统计学意义（χ2=21.18、42.07，10.26、4.79，28.58、40.24，均P＜0.29），见表2。预定位法4 步流程诊断VA 的准确度为0.99、0.50、0.90、0.93。

表2 预定位法、Griffith 法、aVR 法诊断室性心律失常的结果比较

2.3 CARTO 标测VA 最早心室起源部位的结果心室流出道186 例，左心室乳头肌28 例，束支分支17 例，希氏束区域14 例，心室间隔6 例，室上嵴3例，二、三尖瓣14 例，4 步流程诊断病例见表3。

表3 CARTO 标测室性心律失常最早心室起源部位的结果

2.4 预定位法4 步流程预判VA 最早心室起源部位的结果 预定位法4 步流程预判VA 最早心室起源部位具有较高的灵敏度、特异度，见表4。邻近希浦系统的VA 患者共59 例，预定位法诊断VA 的灵敏度为0.96，aVR 法为0.46。

表4 预定位法4 步流程预判室性心律失常最早心室起源部位的结果

3 讨论

WCT 的鉴别诊断一直是心电图领域的热点。国外一项发表在Europace的研究比较运用了WCT 5种心电图方法诊断VT 的灵敏度、特异度和准确度，发现Brugada 流程、Bayesian 法、Griffith 法、aVR 法、Ⅱ达峰时间虽在灵敏度、特异度方面比较有统计学意义，但仅有中等准确度（0.69～0.77）[5]。本研究Griffith 法、aVR 法的准确度相似，预定位法诊断VA的灵敏度、特异度和准确度均高于Griffith 法、aVR法，差异均有统计学意义。

预定位法的理论推演与电生理求证过程并不复杂。其诊断思路尝试从最早心室起源部位突破，并结合其与希浦系统的关系进行判断。第1 步：右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）位于右心室前上方，左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）为左心室的前内侧部位[6]，位于整个心室位置偏高的心底部，无传导系统与房室旁路的解剖基础，且心室除极扩布的总方向指向下[7]（Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型,aVR 呈QS 型），但推测前侧壁与右侧前间隔心室预激可能会呈此图形。本研究VOT 起源VA 共186 例，占69%，以RVOT 居多，aVL 多呈QS型，不呈QS 型的以RVOT 居多，且多为肺动脉瓣右窦起源。经第1 步诊断VA 的准确度为0.99。预判VA 起源部位的灵敏度0.99，特异度0.96。部分RVOT 的VA 在V1，RS＜70 ms 影响了Griffith 法的判断，而aVR 法在部分VOT 的VA 及SVA 伴左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）图形鉴别时因呈QS 型的S 波无切迹或切迹在QRS 波群顶部，加上起始结束部分有时难于精确，影响Vi/Vt比值的判断。第2 步：Ⅰ在肢体导联从右指向左，如呈QS 型，意味着最早心室激动位于心室最左侧游离壁；aVF 则从上指向下，如呈QS 型，意味着最早激动位于心室最下部；V6在胸导联指向左后（靠近心尖部位），如呈QS 型，意味着最早心室激动靠近心尖部。这些部位最早激动来源最大可能为VA，或为SVA 经左心室游离壁或后间隔等的房室旁路顺传心室或合并心肌梗死。本研究6 例VA 均为aVF呈QS 型，源于左心室后组乳头肌及三尖瓣环，同时发现VOT 部分VA 可见Ⅰ呈QS 型,但6 例SVA 误判为VA（3 例合并陈旧性下壁心肌梗死，2 例伴后间隔旁路顺传，1 例伴非特性心室内阻滞），第2 步诊断VA 准确度相对较低。第3 步：Ⅰ、aVF、V6如均以S 波为主，结合第2 步，意味着最早心室激动位于偏心室左侧游离壁与偏下部及偏心尖部交界区域，亦无传导系统与房室旁路的解剖基础，因此该处最早心室激动来源极高概率是VA。本研究第3 步多源于左心室后组乳头肌，诊断VA 的准确度0.90。第4 步：邻近室间隔区域（最需与SVA 鉴别），此时V1（V2）典型束支传导阻滞特征需联合传导与波形特征进行鉴别：（1）V1呈典型右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）特征：如呈rSR'或rsR'型，则需r 波锐利R'波粗钝；如呈单相R 波，则需R 波升支有切迹，且需符合Vi＞Vt 的特点，当判断困难时可观察V2的起始传导特征；如呈qR 型，则需伴升支切迹或无切迹。（2）V1呈典型LBBB 特征：V1与V2均呈rS'或V1呈QS 伴V2呈rS 型（均须符合r 波锐利），或均呈QS 型（RS＜70 ms）。

预定位法相较于Griffith 法对RBBB 特征进行了完善，其补充了呈V1呈R 型与qR 型时的诊断，对LBBB 更细化，强调锐利r 波的诊断价值，并去除了V6的诊断依据，在Griffith 法运用过程中发现合并右心室肥大等器质性心脏病时会影响其判断。此外VA（除VOT 外）通过V1预判源于左、右心室时观察到希氏束区域起源以呈S 波为主多见，部分左心室间隔或心尖起源的VA 因最终除极在左心室而表现为V1亦可以S 波为主。

值得探讨的是预定位法重视QRS 波群的传导特征，特别是起始部分的传导特征是多种WCT 鉴别流程共有部分，但当束支和分支折返性VT，VT 的折返出口靠近希浦系统时，其心室的除极则在希浦系统内，使VT 的Vi/Vt 比值的判断出现错误[8]，是多种流程鉴别的难点。本研究起源于邻近希浦系统59例（左心室乳头肌、束支分支、希氏束区域），仅希氏束与右束支各1 例VA 误判为SVA，预定位法诊断邻近希浦系统起源VA 的灵敏度为0.96，而aVR 法诊断灵敏度仅为0.46，显然预定位法有效提升了邻近希浦系统VA 的判断灵敏度。左心室后组乳头肌VA 因具体起源点（譬如根部、尖部）的差异在2～4步流程中均可见到。

本研究起源于房室瓣环14 例，1 例三尖瓣11点VA 误判为SVA，2 例后间隔旁路参与的SVA 误判为VA。预激性心动过速从某种意义上来说，其心室激动的模式与真正VT 几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区[8]，也是预定位法鉴别的局限性。此外由于SVA 最早心室起源点很少进行三维电解剖标测，也是本研究的局限性。

综上所述，预定位法创新性地提出新的鉴别思路，在求证过程中对VA 诊断具有较高的灵敏度、特异度、准确度，其预判VA 最早心室起源部位亦有较高的灵敏度、特异度，因此是一种可尝试运用鉴别WCT 的新方法。但在预激性心动过速（除第1 步极高灵敏度但特异度略低与第3 步外）、合并基础心脏疾病SVA、左右束支起源的VA 等的鉴别中存在局限性。预定位法有待于更大样本、多中心的运用进一步证实。[1] Anthony HK, Christopher ME, Peter AN. Differentiating wide complex tachycardias: a historical perspective[J]. Indian Heart, 2021,73(1): 7-13. DOI: 10.1016/j.ihj.2020.09.006.