归脾汤改善老年股骨颈骨折患者术后精神状态的疗效※

徐俊,熊基伟,周正新,陈崇涯

(1.安徽省金寨县中医院,安徽 六安 237300;2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

术后谵妄(post-operative delirium,POD)的患病率高达62%,常见于老年股骨颈骨折[1]。POD的特征是术后患者注意力和认知功能急性损伤,临床表现具有多样性和复杂性,如冷漠、激动、躁狂等[2]。研究表明,POD与短期和长期不良后果有关,如住院时间延长、生活质量下降等[3]。POD的发病机制尚不清楚,预防POD的发生被认为是降低髋部骨折术后并发症发生率的有效方法。目前,POD的临床治疗手段以镇静催眠、改善睡眠为主,但由于发病因素的多样性及病理生理机制的复杂性,临床疗效欠佳。归脾汤可益气养血、调理心脾,对精神疾病具有良好疗效。研究表明,归脾汤可通过中枢神经调控作用,改善认知障碍,降低抑郁程度,减轻焦虑,缓解失眠等精神状态[4]。目前关于归脾汤用于改善老年股骨颈骨折患者术后精神状态的研究鲜有报道,故本研究分析归脾汤改善老年股骨颈骨折患者术后精神状态的疗效,以期为预防及治疗老年股骨颈骨折患者POD提供参考,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年1—12月金寨县中医院骨伤科收治的老年股骨颈骨折拟行手术治疗的患者60例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组30例。对照组男17例,女13例;年龄67～76岁,平均(70.78±2.25)岁;平均体质量指数(21.53±1.74)kg/m2。观察组男18例,女12例;年龄65～75岁,平均(71.32±2.34)岁;平均体质量指数(22.14±1.57)kg/m2。两组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究符合2013年《赫尔辛基宣言》中的伦理要求[5]。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参照《实用骨科学》中股骨颈骨折的诊断标准制定:外伤后腹股沟区压痛,活动受限,可触及骨擦感,骨盆平片可见股骨颈骨折线[6]。

(2)中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中外伤性骨折气血亏虚证的相关标准制定:表现为头晕眼花,面色淡白,少气懒言,舌淡,苔薄白,脉细弱[7]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;单侧股骨颈骨折;骨折<7 d;年龄>65岁;患者签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并严重心、脑、肾疾病者;老年痴呆者;正在使用镇静、抗抑郁药物或已诊断为谵妄者;其他原因所致抑郁者;沟通障碍者;认知障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用科室术后常规治疗方案。术后第1日,氟比洛芬酯注射液[远大医学营养科学(武汉)有限公司,国药准字H20183054]50 mg加入0.9%氯化钠注射液(安徽双鹤药业有限责任公司,国药准字H34023607)100 mL中静脉滴注,12 h滴注1次。第2日改为塞来昔布胶囊(青岛百洋制药有限公司,国药准字H20203325)口服,每次0.2 g,每日2次。3 d为1个疗程,治疗3个疗程。

2.2 观察组 在对照组治疗的基础上,术后6 h口服归脾汤。归脾汤组成:黄芪、茯神、炒酸枣仁、龙眼肉、白术各18 g,人参(另煎兑服)、木香各9 g,当归、远志各3 g,甘草片6 g,生姜5片,大枣1枚。每日1剂,早晚各服用1次。3 d为1个疗程,治疗3个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①谵妄:采用谵妄评定方法中文修订版(CAM-CR)评分评估[8]。按症状的严重程度,逐级评分,1分为不存在,2分为轻度,3分为中度,4分为重度。>22分为有谵妄,20～22分为可疑有谵妄,<20分为没有谵妄,分数越高谵妄越严重。②失眠:采用阿森斯失眠量表(AIS)评分评估[9]。该量表分为8个条目,每个条目分为4级,3分为严重,2分为显著,1分为轻微,0分为没问题/正常。<4分为无睡眠障碍,4～6分为可疑失眠,>6分为失眠,分数越高失眠越严重。③焦虑:采用焦虑自评量表(SAS)评分评估[10]。该量表分为20个条目,每个条目分为4级,4分为总是如此,3分为经常,2分为有时,1分为没有或偶尔。将20个条目的得分相加再乘以1.25以后取得整数部分,得到标准分。50～59分为轻度焦虑,60～69分为中度焦虑,>69分为重度焦虑,分数越高焦虑越严重。

3.3 结果

(1)CAM-CR评分比较 术后第1日,两组患者CAM-CR评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与术后第1日相比,术后第3、7日两组患者CAM-CR评分均逐渐降低,且观察组均低于术后同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组谵妄患者各时间点谵妄评定方法中文修订版评分比较(分,

(2)AIS、SAS评分比较 术前两组患者AIS、SAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3、7日,两组患者AIS、SAS评分均较术前逐渐降低,且观察组均低于术后同期对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组谵妄患者各时间点阿森斯失眠量表、焦虑自评量表评分比较(分,

4 讨论

POD是急性创伤性股骨颈骨折老年患者的常见并发症,虽然临床对这一病证进行了大量研究,但仍未缓解发病率和死亡率的高压力[11]。POD不仅延长了住院时间,给患者及社会造成巨大经济损失,还严重影响患者认知功能,增加其他并发症的发生风险[12-13]。因此,积极探索防治POD的有效措施对临床治疗老年股骨颈骨折具有重要意义。

POD归属中医“癫狂”“脏躁”范畴[14]。《素问·至真要大论》有“诸躁狂越,皆属于火”之言,认为火邪可致癫狂[15]。张锡纯述“癫狂之证,乃痰火上泛”,认为痰邪可致癫狂[16]。POD患者因多瘀、多虚的体质特点,以及老年人股骨颈骨折手术创伤大、术中失血较多,与火邪、痰邪致病不尽相同。因此,本研究从气血亏虚论治,探讨补气补血、健脾养心方剂归脾汤对老年股骨颈骨折术后精神状态的防治。

归脾汤为治疗神经系统疾病的经典方剂,原载于宋·严用和的《济世方》,现已被证实可改善睡眠和焦虑,且具有调节神经中枢,改善心理状态的作用[17]。归脾汤是否可预防POD的发生,目前国内外鲜有研究。归脾汤中黄芪、龙眼肉为君药,可益气、补脾、养心;人参、白术助黄芪健脾益气,当归、酸枣仁助龙眼补心养血,均为臣药;茯神养心安神,远志宁心益智,木香理气醒脾,为佐药,使诸药补而不滞;炙甘草为使药,补心脾之气、调和诸药;大枣、生姜为引,调理脾胃,以资化源。诸药合用,可达健脾养心、益气补血的功效,治疗心悸怔忡、健忘失眠、盗汗虚热、皮下紫癜等。研究表明,归脾汤合血府逐瘀汤加减可显著改善脑梗死后心脾两虚证、血瘀阻络证患者的认知功能,并具有抗炎和抗氧化损伤的作用[18]。归脾汤联合桂枝加龙骨牡蛎汤治疗心脾两虚型失眠效果明显,能改善患者睡眠不实、头蒙欲睡等症状[19]。冯璐等[20]应用归脾汤加减联合心理疗法治疗抑郁症,治疗后观察组生活质量量表(SF-36)评分明显高于对照组,表明归脾汤加减联合心理疗法治疗抑郁症的效果显著,能促进抑郁症状的逐步缓解,提高患者生活质量。

本研究结果显示,随着治疗时间的推移,两组患者CAM-CR、AIS、SAS评分均逐渐降低,且观察组低于同期对照组,表明归脾汤能有效缓解术后患者谵妄状态,提升股骨颈骨折老年患者术后睡眠质量,减轻焦虑程度。本研究作为单中心研究,纳入样本量少,随访时间有限,未来该复方仍需进行多中心、大样本的研究以进一步验证其临床疗效。