两种卒中筛查量表在脑卒中院前急救筛查中的应用价值分析

叶巧亮 傅洪宾 刘君 林舒婷

随着我国人口逐渐趋向于老龄化, 再加上人们生活方式随着生活水平提升而不断改变, 导致心脑血管疾病等慢性病的发病率一直居高不下, 其中脑卒中的发病率更是排列于这类慢性疾病中的首位［1］。有研究报告表明, 我国脑血管疾病的发病率呈现出逐年上升的趋势, 其中脑卒中疾病具有发病率高、病死率高、致残率高以及复发率高等特点, 在发病后患者会出现以神经功能缺损为主的一系列临床症状, 在很大程度上威胁到了患者的生命健康和安全［2］。针对脑卒中疾病, 院前急救是脑卒中快速救治的关键环节, 而在院前急救环节中尽早、准确地识别脑卒中疾病能帮助患者降低病死率及致残率, 对于患者的后续治疗有重大的意义。为帮助急救人员快速识别疾病, 现临床上广泛使用了多种脑卒中院前急救筛查量表, 临床价值显著,其中CPSS 和MLAPSS 被证实适用于我国院前急救工作中, 对于早期、准确地识别脑卒中疾病有重要的价值。基于此, 本研究探讨了两种卒中筛查量表在院前急救中筛查脑卒中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年1～12 月本院接诊的202 例疑似脑卒中患者作为研究对象, 按照院前急救中所选取的卒中筛查量表不同分为研究组和对照组, 各101 例。研究组中男52 例, 女49 例；年龄46～71 岁,平均年龄(51.3±5.23)岁；发病时间1～5 h, 平均发病时间(3.4±1.23)h。对照组中男53 例, 女48 例；年龄44～69 岁, 平均年龄(50.4±5.11)岁；发病时间1～6 h,平均发病时间(3.2±1.11)h。两组患者基本资料无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①均为院前急救接诊的疑似脑卒中患者；②年龄>18 岁；③在临床症状及体征上, 均表现为上下肢麻木、无力, 面部麻木、无力, 单眼或双眼模糊, 语言功能障碍［3］；④本研究经过了本院伦理委员会的批准；⑤患者及家属均知情, 且签字同意。排除标准：①有明确外伤者, 且脑卒中发病时间>72 h；②已确诊为脑卒中, 需立即急救转诊的患者；③合并恶性肿瘤患者；④妊娠期、哺乳期妇女；⑤无法配合量表筛查者。

1.2 方法

1.2.1 成立院前急救脑卒中筛查小组 开展本次研究前, 组建院前急救脑卒中筛查小组, 小组成员：10 名具有丰富院前急救经验的急救科医生和护士、2 名神经内科医生、2 名影像学检查医生。其中10 名急救科医生和护士负责院前急救和脑卒中疾病的筛查；2 名神经内科医生负责患者入院后的检查并出具诊断意见；2 名影像学检查医生负责患者入院后的影像学检查。在院前急救脑卒中筛查小组中, 所有的医生和护士均接受了培训, 其中院前急救和脑卒中疾病筛查中, 所有急救科医护人员均熟练掌握筛查量表的内容、筛查疾病的评估方法以及患者体格检查和神经检查等, 且均经过了考核, 考核通过后予以上岗［4］。

1.2.2 卒中筛查量表评估方法在医院接到电话后则立即赶往现场, 在院前急救脑卒中筛查小组达到现场后, 需要快速评估患者的意识状态, 并观察患者瞳孔对光线的反应, 同时测量患者的呼吸、脉搏、血压以及随机血糖等指标水平, 询问患者年龄、既往病史、基础病史以及家族史等［5］。

1.2.2.1 对照组 采用CPSS 评估。①面部运动：患者面部双侧运动对称为正常, 不对称或存在口角歪斜为异常；②语言：医护说一句, 患者复述一句, 若患者能正常表达, 无迟钝则为正常, 若语言模糊、迟钝以及无法正确表达则为异常；③上肢活动：对患者进行上肢轻瘫试验, 呈阴性者则为正常, 呈阳性者则为异常［6］。以上3 项检查中, 若有其中1 项发生异常, 发生脑卒中的可能性则超过了72%。

1.2.2.2 研究组 采用MLAPSS 评估。MLAPSS 量表包括：4 个病史项目：①年龄>18 岁；②症状持续时间<24 h；③癫痫病史；④以往未依赖轮椅或卧床不起。1 个随机血糖测试项目：3.3～22.2 mmol/L。9 个体查项目：①面部运动：让患者进行面部运动, 包括对称、左侧下垂、右侧下垂；②手部握力：让患者做握拳运动, 包括双侧握力相等、左侧握力减弱、右侧握力减弱；③臂部力量：让患者摆动手臂, 观察患者的手臂力量,包括两侧手臂力量相等、左侧手臂力量减弱、右侧手臂力量减弱等［7］；④下肢力量：医护要求患者伸展下肢,在患者呈坐位时让其下肢远端抬离地面, 在患者呈卧位时让其下肢远端抬离床面, 并维持10 s, 也可以要求患者将下肢抬高至要求的位置, 并鼓励患者保持动作；⑤失语：在患者意识状态清楚的情况下, 无法言语, 说话时用词错误, 语言理解发生障碍；⑥构音障碍：患者不能发音或发音不够清楚, 但说话用词正确；⑦眩晕：患者感觉到自身、周围物体发生了漂移、旋转以及翻转等情况, 应当将眩晕和头晕进行区别, 在一般情况下头晕是自身或外界物体无位置变化的情况；⑧视野缺损：在患者的视野范围内, 出现了看不见的区域或者缺失了视觉区域；⑨复视：医护让患者的两眼注视一个物品, 出现了2 个及以上的影像［8］。在筛查评估中, 若病史项目和血糖项目中有1 项为“否”, 则考虑为“非脑卒中”, 若病史项目和血糖项目符合, 9 项体查项目中有1 项为阳性, 则提示有“脑卒中”的可能性。

两组患者的筛查量表评估均由院前急救脑卒中筛查小组完成, 且小组内成员均通过了标准培训。

1.2.3 院前以及院内对接绿色通道 开启院前以及院内对接的急诊卒中绿色通道, 全部患者均由院前急救送入医院后, 急诊科医生立即对患者采取二次评估, 并由专业的医护人员陪同患者进入急诊卒中绿色通道进行检查, 完成实验室检查和影像学检查, 并联系院前急救脑卒中筛查小组进行联合会诊。

1.3 观察指标 ①观察并记录两组患者的临床诊断结果, 临床诊断结果由神经内科医生根据患者的症状、查体结果、影像学检查结果、患者病史等作出最终临床诊断结果。②比较两组患者筛查量表诊断时间以及从呼救到治疗时间。③比较两种卒中筛查量表筛查结果与临床诊断结果的差异。④分析两组的诊断效能,包括筛查的准确度、灵敏度、漏诊率、特异度以及误诊率。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床诊断结果分析 全部患者经院前急救入院后, 参考医生和影像学检查的诊断结果, 发现对照组中有67 例脑卒中患者, 有34 例非脑卒中患者；研究组中有72 例脑卒中患者, 有29 例非脑卒中患者。

2.2 两组筛查量表诊断时间和从呼救到治疗时间比较 研究组患者的筛查量表诊断时间以及从呼救到治疗时间比对照组稍长, 但两组比较无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组筛查量表诊断时间和从呼救到治疗时间比较( ±s, min)

表1 两组筛查量表诊断时间和从呼救到治疗时间比较( ±s, min)

注：两组比较, P>0.05

组别 例数 筛查量表诊断时间 从呼救到治疗时间研究组 101 3.41±0.28 30.28±6.41对照组 101 3.26±0.85 29.69±7.12 t 1.6845 0.6189 P 0.0937 0.5367

2.3 CPSS 筛查结果与临床诊断结果分析 CPSS 共筛查出脑卒中患者58 例, 非脑卒中患者43 例。见表2。

表2 CPSS 筛查结果与临床诊断结果分析(n)

2.4 MLAPSS 筛查结果与临床诊断结果分析 MLAPSS共筛查出脑卒中患者69 例, 非脑卒中患者32 例。见表3。

表3 MLAPSS 筛查结果与临床诊断结果分析(n)

2.5 两种筛查量表诊断效能比较 MLAPSS 的准确度、灵敏度均高于CPSS, 漏诊率低于CPSS, 差异存在统计学意义(P<0.05)；两种筛查量表的特异度、误诊率比较无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两种筛查量表诊断效能比较(%)

3 讨论

临床上针对脑卒中患者的救治, 需要遵循“时间就是生命”的理念, 我国脑血管病防治指南中已经提出：脑卒中的救治需要争分夺秒, 开启并发挥紧急医疗救治体系具有重大的意义, 在院前急救环节中能否快速、准确识别脑卒中, 是患者在后续治疗中能否及时得到救治以及获得最佳救治效果的关键点。因此对疑似脑卒中患者在院前急救中开展准确又快速的筛查,将可疑脑卒中患者快速从急诊科送入神经科进行治疗,以此对患者实施有效的治疗措施, 能有效降低患者的致残率和病死率。有研究表明, 我国临床上针对疑似脑卒中患者的误诊率高达30%, 这表明有近30%的脑卒中患者失去了最佳的临床治疗机会, 而在医院急诊科中对脑卒中疾病的误诊率也居高不下, 由此可见应当重视疑似脑卒中患者的院前急救环节, 并寻找到一套适合院前急救工作中应用的卒中筛查量表, 需保障其准确性高、特异度高、灵敏度高等优势。

3.1 不同卒中筛查量表对脑卒中的诊疗作用 对于脑卒中患者, 在初步诊断为脑卒中后, 及时结合临床影像学检查, 对于有手术治疗指征、溶栓治疗指征的患者,在最短时间内完善各项基本检查后采取有效的治疗,这样及时有效的治疗能够有效降低脑卒中患者的致残率、病死率。由于脑卒中患者发病时较为危急, 且病情多较重, 再加上时间紧急的情况下, 在急诊中医护人员无法详细的对患者进行查体检查, 所以只能够通过院前急救环节, 在最短时间内最大程度的筛查识别出脑卒中疾病［9］。有研究表明, 临床上用于筛查识别脑卒中的量表较多, 主要有墨尔本卒中急救评分量表(MASS)、急诊卒中识别评分量表(ROSIER)、MLAPSS以及CPSS 等多种卒中筛查量表, 而不同的脑卒中筛查量表的诊断效能都有所不同［10］。

MASS 对疑似脑卒中患者进行了临床论证, 发现此量表的灵敏度可高达90%, 特异度为75%, 此量表被广泛应用于急诊急救中对脑卒中患者的早期评估, 能快速且准确的识别疑似脑卒中患者。ROSIER 作为一种既可用于院外急救、又可用于院内急救的筛查工具,其广泛应用于临床疑似脑卒中疾病的筛查中, 此量表的总分区间在-2～5 分, 在了解患者的病史以及对患者进行基本查体后, 能对患者进行快速有效的评估, 当此量表评分<0 分时, 表明患者发生脑卒中的几率较小；当此量表的评分≥0 分时, 表明所评估患者有90%以上的几率可能为脑卒中, 此量表在筛查脑卒中中仅为辅助诊断的工具, 不能代替成为脑卒中的临床诊断结果。MLAPSS 常被用于临床急救快速筛查脑卒中工作中, 在此评估中需要对患者的病史、血糖以及体格等进行全面的检查, 这样能有效的排除因病史、血糖等问题而误诊为脑卒中的患者, 以此能准确并快速的识别脑卒中患者, 预防由其他原因所致的相关症状及体征的障碍, 以避免临床误诊率和漏诊率的发生, 因为评估的项目过多, 所以此筛查工具所需要的筛查时间相对会较长。CPSS 作为临床上最基础的卒中筛查量表,其简易性优势较为明显, 且主要评估患者的面部指标、肢体指标以及语言指标等, 在这3 个方面的评估中, 若疑似脑卒中患者有1 项结果检查为阳性, 则表明其发生脑卒中的几率较高, 虽然此量表筛查脑卒中疾病具有较强的针对性, 但是也不可忽略因其他原因而导致的肢体功能障碍、语言功能障碍以及面部功能障碍等情况, 因此导致此筛查量表存在一定的局限性, 临床误诊和漏诊的病例常常存在。

多种卒中筛查量表中所应用的检查项目、所使用的检查方法以及最终筛查出来的准确度、特异度、灵敏度等均有所不同, 因此在临床上应用于卒中筛查中的价值也不同, 如今临床上尚未有一种标准、全面以及统一的脑卒中筛查量表。因此在临床院前急救工作中, 医护人员需要对疑似脑卒中患者进行早期、快速的识别, 并通过合理应用卒中筛查量表, 能更好地提高脑卒中的筛查效率, 从而减少发生脑卒中病例漏诊、误诊的情况发生, 这对于脑卒中患者的诊断、治疗以及预后等均有重大的作用, 发挥了其重要的诊疗价值。

3.2 MLAPSS 和CPSS 量表对脑卒中患者的筛查价值 MLAPSS 是我国学者在洛杉矶院前卒中筛查量表(LAPSS)的基础上修正改良而来, 其应用价值显著优于LAPSS。脑卒中疾病在临床上的表现形式是多种多样的, 甚至有的脑卒中患者在入院时无典型的脑卒中症状, 在出院时才被诊断为脑卒中, 脑卒中最为典型的症状有面部不对称、单侧肢体乏力麻木、看物障碍、语言障碍等, 不典型的症状则有意识下降、精神改变、看物旋转等。MLAPSS 就是从面部运动、手部握力、臂部力量、下肢力量、失语、构音障碍、眩晕、视野缺损、复视等9 个项目进行评估, 其中有1 项符合, 则考虑“脑卒中”的可能性大, 在LAPSS 中不仅包括了患者的体查项目, 还包括了患者的血糖项目和病史项目等临床指标的评估, 若在病史和血糖项目中有1 项不符合, 则排除“脑卒中”的可能性［11-13］。

CPSS 是一套较为简易的临床卒中筛查工具, 被广泛应用于国外院前急救脑卒中疾病的筛查识别中, 并且被广泛的推荐使用。有学者通过对疑似脑卒中患者采用CPSS 进行评估后, 发现寻找到了更加适合患者的治疗手段, 结果表明能大大的缩短患者从呼救到入院治疗的时间［14,15］。CPSS 主要是通过对患者的面部、上肢活动以及语言等情况进行评估, 在面部方面会评估患者的面部是否感觉无力、麻木, 在上肢活动方面会评估患者的手臂肌肉是否无力、手臂是否感觉麻木,在语言方面会评估患者的发音是否模糊、说话是否难以理解、是否有语言障碍等, 当上述3 个方面的评估有1 项为阳性, 则考虑患者发生“脑卒中”的可能性极高, 应当对这类患者进行急救处理, 在入院后对其进行脑卒中专科治疗［16,17］。CPSS 量表操作简单, 不仅国外医院会应用此量表在院前急救中筛查脑卒中, 同时也被普通民众广泛用于识别脑卒中疾病［18］。

CPSS 和MLAPSS 均是临床上用于筛查脑卒中的工具量表, 具有一定的可靠性, 本文在院前急救脑卒中疾病的筛查中就使用了这两种卒中筛查量表, 研究结果表明, MLAPSS 量表在脑卒中诊断时间、从呼救到治疗时间上, 与CPSS 量表之间无显著差异(P>0.05)；且根据临床诊断结果来分析, 在研究组的101 例疑似脑卒中患者中, MLAPSS 量表筛查出69 例脑卒中患者, 与临床诊断的72 例, 仅相差3 例, 而CPSS 量表则筛查出了58 例脑卒中患者, 临床诊断结果中则有67 例, 相差9 例。MLAPSS 量表筛查灵敏度、准确度均高于对照组, 而漏诊率更低, 表明MLAPSS 量表的诊断效能更好, 临床上的应用价值更高。

综上, 基于MLAPSS 量表和CPSS 量表均操作简单, 能快速评估脑卒中的特点, 可用于临床院前急救工作中, 结合国内外研究成果以及本研究结果, 可知MLAPSS 量表更优于CPSS 量表, 更具备临床推荐应用的价值。