超声引导下经皮腔内血管成形术治疗自体动静脉内瘘狭窄的临床效果观察

武亮，祁桠楠，焦文翠，严鹏，温会欣

1 邢台医学高等专科学校第二附属医院肾内科，河北邢台 054000；2 邢台医学高等专科学校第二附属医院体检中心；3 邢台医学高等专科学校第二附属医院功能科；4 邢台医学高等专科学校第二附属医院内科

血液透析是慢性肾病患者发展到肾功能不全、肾衰竭阶段时最为有效的治疗方法，自体动静脉内瘘是终末期肾病患者血液透析时首选的血管通路类型，也是患者的生命线。然而在进行长期的血液透析过程中，由于反复穿刺、压迫刺激、高速血流、吻合口内膜增生、损伤等因素的影响［1-3］，会导致自体动静脉内瘘的瘘口及周围血管发生管腔的狭窄，导致血液透析患者在透析时血流量不足，影响到最终透析效果。目前，对自体动静脉内瘘狭窄的治疗主要包括外科手术治疗、经皮经腔血管成形术、放射治疗等［4］，其中外科手术及经皮腔内血管成形术（PTA）在临床上应用较多，而放射治疗因治疗效果不确定，目前相关研究渐趋遇冷。以往PTA 在进行介入治疗时需借助于血液造影系统（DSA）在放射设备的监测下开展，操作不便且存在放射性辐射的危害。近年来有报道显示，超声引导下行PTA 能取得满意的治疗效果［5-6］，同时具有操作简便、无需用到昂贵X线设备以及特殊结构机房、无需造影剂、无放射线伤害等优势，且可以实时观察到术中患者血管内径变化情况及狭窄改善情况等。本研究对自体动静脉内瘘狭窄患者采用超声引导下行PTA 治疗，取得了良好效果。现将相关研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经邢台医学高等专科学校第二附属医院医学伦理委员会批准，收集2020 年1 月—2022 年12 月我院收治的血液透析自体动静脉内瘘狭窄患者为研究对象。纳入标准：①符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》［7］中自体动静脉内瘘狭窄的诊断标准；②首次血管狭窄；③狭窄血管位于前臂腕部（腕侧桡动脉—头静脉吻合瘘）；④符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）》［7］中建议的自体动静脉内瘘狭窄行PTA 或外科手术治疗的指征；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①有其他外周血管疾病；②有免疫缺陷、精神系统障碍、恶性肿瘤、凝血功能障碍；③存在心力衰竭，左心室射血分数＜30%；④并发动静脉内瘘感染；⑤研究所需资料不完整。共选择符合上述条件的自体动静脉内瘘狭窄患者80 例，根据治疗所行术式不同分为PTA 组60 例及外科组20 例。PTA 组男33 例、女27 例，年龄26～76（58.16 ± 8.49）岁，原发疾病为慢性肾炎34例、高血压肾病19例、糖尿病肾病7例，病变位于肢体左侧55 例、右侧5 例，内瘘使用时间9～67（19.47 ± 6.88）月；外科组男16 例、女4 例，年龄25～74（58.20 ± 8.43）岁，原发疾病为慢性肾炎14 例、高血压肾病4 例、糖尿病肾病2 例，病变位于肢体左侧18 例、右侧2 例，内瘘使用时间10～59（19.51 ± 6.82）月。两组患者性别、年龄、原发疾病等一般资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 超声引导下PTA及外科手术治疗方法

1.2.1 超声引导下PTA PTA 组患者行超声引导下PTA 治疗。患者在术前均采用彩色多普勒超声仪（上海索诺声医疗器械公司，SonoSite M-Turbo 型）对行自体动静脉内瘘的全程血管走形进行探查，对狭窄位置及管径大小、手术入路进行标记。患者行PTA 手术，具体操作：对手术视野进行消毒铺巾，对超声探头及操作界面覆盖无菌薄膜；手术位置手术利多卡因局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉后用22 G穿刺针行血管穿刺，放置4 F 或5 F 血管鞘，如近端血管出现下肢或吻合口下肢可在超声引导下在狭窄位置上方6 cm 处行逆行穿刺，注入60.25 U/kg 剂量的肝素；后置入导丝，在超声下观察导丝前行方向，此时可观察到血管到导丝为强回声带状，超声引导下沿着导丝方向将非顺应性球囊导管（球囊大小以1.1 倍狭窄近旁血管直径为宜，一般直径4～6 mm，长度20～40 mm）送至狭窄部位，球囊在超声下表现为更强回声，慢慢对球囊加压使其膨胀，具体压力根据患者血管狭窄的严重程度决定，保留0.5 min后回抽球囊，重复扩张3～5 次，时间1～3 min，观察到狭窄血管狭窄程度＜20%即为满意，如患者血管中有多处狭窄可分批次进行扩张，如果狭窄血管较长可选择由远及近进行扩张，一般需要将所有狭窄问题全部解决。超声检查整个环路是否留有其他病变同时记录研究相关参数，手术结束后将导丝、球囊等退出，去除血管鞘，对穿刺位置皮肤切口创面进行缝合后无菌包扎，术后当天皮下注射那屈肝素钙注射液3 075 U 抗凝治疗，当天行血液透析以排出所用造影剂，术后1 个月内口服硫酸氢氯吡格雷片行抗血小板集聚及抗凝治疗，每天75 mg，1次/天。

1.2.2 外科手术 外科组患者行内瘘切除重建术治疗。患者术前超声确定内瘘的血管走形等情况，臂丛神经阻滞麻醉下在内瘘吻合口近端做一长2 cm 的纵切口，依照手术瘢痕痕迹切开，脂肪组织与浅筋膜交界处动静脉内瘘的静脉端进行暴露及游离，向吻合口位置方向分离暴露狭窄位置，切断吻合口，在狭窄的血管的远端进行结扎，同时注入肝素。剪开深筋膜后游离桡动脉进一步夹住桡动脉近端，做一个长6～8 mm的纵切口，重新建立动静脉内瘘，血管夹松开后，确认血管是否呈畅通状态。用肝素生理盐水对静脉端进行冲洗后处理并且缝合吻合口切开位置，完成手术，术后处理同PTA组。

1.3 临床疗效与安全性观察方法 ①血管超声参数：记录患者手术前、术后3 d 时自体动静脉内瘘狭窄血管的超声参数，包括内径（D）、横断面积（S）、狭窄部位峰值流速（Vmax）、肱动脉阻力指数（RI）、收缩期最大流速（PSV）、扩张期最大流速（EDV）。②手术成功情况：将术后患者残留狭窄小于术前狭窄20%判定为手术技术成功，将术后顺利完成不少于1 次血液透析判定为手术临床成功［8］。③并发症发生情况：记录并发症发生情况，包括血肿、出血、感染等。③血管初级通畅情况：记录术后3 个月、6 个月、9 个月时初级通畅患者例数，初级通畅为首次PTA治疗后持续通畅直至需要再次干预。④血清单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、血管内皮生长因子A（VEGF-A）、白细胞介素6（IL-6）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）水平：分别在术前及术后7 d 时取患者静脉血，常规离心取上清，酶联免疫吸附（ELISA）法检测患者血清MCP-1、VEGF-A、IL-6，免疫比浊法检测hs-CRP，检测试剂盒购自上海森雄公司。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料采用Shapiro-Wilk 进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析；计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后血管超声参数比较 两组术前自体动静脉内瘘狭窄血管D、S、Vmax、RI、PSV比较差异无统计学意义（P均＞0.05）；与同组术前比较，术后3 d 两组D、S 均升高，Vmax、RI、PSV 均下降（P均＜0.05）；与外科组术后3 d 比较，PTA 组D、S 均升高，Vmax、RI、PSV 均下降（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后血管超声参数比较（）

表1 两组治疗前后血管超声参数比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与外科组同时点比较，#P＜0.05。

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2.2 两组手术成功率、并发症发生率比较 外科组、PTA 组手术技术成功率分别为100.00%、95.99%，手术临床成功率分别为100.00%、91.67%，并发症发生率分别为10.00%、4.01%；两组手术技术成功率、手术临床成功率、并发症发生率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.3 两组术后不同时点初级通畅率比较 外科组、PTA 组术后3 个月时初级通畅率分别为90.00%、86.67%，术后6 个月时初级通畅率分别为80.00%、81.67%，术后9 个月时初级通畅率分别为70.00%、75.00%；两组术后3、6、9 个月初级通畅率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.4 两组治疗前后血清MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP 比较 两组术前血清MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）；与同组术前比较，术后7 d 血清MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP均下降（P均＜0.05）；与外科组术后7 d比较，PTA 组血清MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP 均下降（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后血清MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP比较（）

表2 两组治疗前后血清MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；与外科组同时点比较，#P＜0.05。

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3 讨论

血液透析患者首选的血管通路是自体动静脉内瘘，但是长期的透析及刺激等原因会导致血管发生堵塞或者狭窄，影响到透析治疗的效果，如果不能及时进行处理，甚至可能导致有限的血管资源进一步减少。目前，针对自体动静脉内瘘狭窄的治疗方法有内瘘切除重建术、PTA等，如何选择目前并无统一观点。内瘘切除重建术操作相对简单，但是因患者血管会反复发生狭窄，因此反复的切除重建会导致血管耗竭，同时手术过程中需要对血管内膜进行剥离等处理，增加了新的狭窄发生风险。PTA 在很大程度上可保留血管，减少血管的损伤耗竭问题，但是盲穿损伤较大。而为了PTA 减少盲穿所引发的问题需要在DSA 引导下进行手术，增加了辐射风险。随着超声技术的发展，目前临床多采用在超声引导下行PTA，取得了良好的临床疗效。

超声引导下PTA 技术对四肢浅表血管能够很好的显影，此外，血管内的血流、血管及其周围组织、球囊壁、血管腔、注水球囊的腔间等均能在超声下显影，并且存在回声对比。因此，超声引导PTA 能够清晰的在屏幕上看到图像，给医生操作带来了很大便利。PTA术后狭窄血管的通畅性及血流情况是反映治疗疗效的主要指标，血流量已经成为评估内瘘功能的金标准。本研究结果显示，两组患者术后3 d时D、S均升高，Vmax、RI、PSV 均下降；且PTA 组D、S大于外科组，Vmax、RI、PSV 小于外科组，提示超声引导下的PTA 手术患者狭窄血管血流改善情况优于传统外科手术治疗患者。同时，两组手术技术成功率、手术临床成功率、并发症发生率无显著差别，提升两种治疗方法均能起到良好的血管再通效果，达到治疗目的，且安全性也相对较高。分析两组3、6、9 个月时的初级通畅率可见，两组在短期内发生内瘘再狭窄的风险无明显差异，但是随着时间的推进，无论采取何种治疗方法，患者血管初级通畅率均会随之下降。

自体动静脉内瘘狭窄的发生与血管内膜的增生关系密切，主要表现为内膜的基质过度沉积、平滑肌细胞的异常增殖及迁移、新生血管的生成、炎症损伤、氧化应激等［1-3］。研究显示，在内膜增生过程中多种细胞因子发挥着非常重要的作用。MCP-1是自然杀伤细胞、巨噬细胞、单核细胞等多种细胞产生的趋化因子，在炎症发生发展中起到介导炎症因子表达等作用，同时还参与血管的生成及重塑过程。有研究显示，MCP-1 与血管狭窄的发生关系密切［9-11］。VEGF-A 是促血管生成因子，具有促进血管内皮细胞增殖及迁移等功能，在血管的狭窄及重塑过程起到重要作用［12-13］。有研究显示，局部应用抗血管内皮生长因子有助于降低血管内瘘狭窄的发生［14］。IL-6 是促炎因子，巨噬细胞、活化的B 淋巴细胞等均为其靶细胞，可通过调节靶细胞的生长与分化，起到调节免疫及介导炎症反应等作用，在发生炎症、坏死等情况下可出现血清IL-6 增加。hs-CRP 是急性炎症反应的非特异性标志物，由肝脏合成，在感染、炎症性疾病、创伤等情况下均可出现升高。研究显示，自体动静脉血管内瘘狭窄患者可出现IL-6 及hs-CRP 升高［15-18］。本研究对患者术前、术后7 d血清MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP 水平进行了观察，发现上述指标在术后7 d 时均较术前下降，同时PTA组下降程度多于外科组，提示自体动静脉内瘘狭窄患者术后1 周时炎症反应情况得到改善，而且PTA手术患者改善情况更为明显，提示PTA 手术相对创伤性更小，因此应激反应也小，术后恢复较快。同时，这是否提示MCP-1、VEGF-A、IL-6、hs-CRP 与自体动静脉内瘘狭窄的发生有关，值得进一步深入研究。

综上所述，超声引导下PTA 治疗自体动静脉内瘘狭窄临床效果良好，术后狭窄血管血流及管腔直径均改善明显，同时血清MCP-1、VEGF-A、炎症介质水平下降，且应用安全，值得临床推广。本研究为单中心研究，纳入样本数较少，因此研究结果可能存在一定偏差，有待后续进一步进行多中心、大样本的研究。