睾丸间质细胞瘤伴乳腺增生1例并文献复习

董坤 周新荣

[摘要] 目的 睾丸间质细胞瘤（Leydig cell tumor，LCT）是一种罕见的睾丸肿瘤，临床表现各异，尤其在以乳腺增生为首诊的患者中容易误诊或漏诊。本文通过回顾1例LCT伴乳腺增生患者的临床资料并复习相关文献，探讨LCT伴乳腺增生症的诊断和治疗经验。

[关键词] 睾丸间质细胞瘤；男性乳腺增生

[中图分类号] R737.21    [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.031

睾丸间质细胞瘤（Leydig cell tumor，LCT）是一种罕见的睾丸肿瘤，占所有睾丸肿瘤的1%～3%。LCT是源于间质细胞的性索间质肿瘤，属非生殖细胞肿瘤，常单侧发生，仅3%的病例为双侧[1]。LCT多为良性肿瘤，10%～20%为恶性，最常见的临床表现是无痛性睾丸增大或肿物[2-3]。本文報道1例LCT伴乳腺增生的病例并复习相关文献，以提高对该疾病的认识。

1  病例资料

患者，男，38岁。因“双侧乳腺增生1年余，发现左侧睾丸肿物6d”于2020年6月9日入院。患者1年前发现双侧乳腺增生，伴轻微胀痛，彩超检查提示双侧乳腺增生，雌激素水平升高，期间未予规范诊疗，双侧乳腺进一步增大。6d前发现左侧睾丸占位来院就诊。患者已婚，育有1子，自诉性功能较以往减退，否认特殊药物应用史。查体：双侧乳腺发育增大，质软，未触及肿块，左侧睾丸增大，睾丸与附睾分界清晰，未触及结节，无压痛，左侧精索静脉迂曲，见图1。实验室检查：血、尿、便常规与肝肾功能、电解质、凝血功能、降钙素均正常，肾素-血管紧张素-醛固酮、皮质醇节律、促肾上腺皮质激素、男性肿瘤标志物全套、人绒毛膜促性腺激素均未见异常。

完善与性腺发育相关的激素检查。结果发现患者雌激素水平显著升高（雌二醇130pg/ml，参考范围<47pg/ml），泌乳素轻度升高（15.07ng/ml，参考范围2.64～13.13ng/ml）。此外，促卵泡激素5.68mIU/ml，促黄体激素1.26mIU/ml，孕酮1.26ng/ml，均在正常范围；性激素代谢中间产物睾酮、脱氢表雄酮、雄烯二酮均正常。

完善影像学检查。睾丸彩超提示：左侧睾丸大小5.6cm×3.1cm，实质回声不均，内可见一大小4.0cm×2.7cm低回声实质性病灶，边界尚清，内部实质回声不均，见图2。右侧睾丸大小4.1cm×1.7cm，形态正常。睾丸磁共振检查提示：左侧睾丸增大，其内可见一团块混杂信号影，边界清楚，可见包膜，大小约28mm×32mm×39mm，弥散轻度受限，灌注增强早期明显强化，强化不均，延迟后减退，见图3。诊断：左侧睾丸占位，考虑肿瘤。为进一步明确诊断，行睾丸细针穿刺，提示间质细胞瘤可能。于2020年6月16日在泌尿外科行左睾丸肿物根治性切除术，睾丸肿物病理活检提示LCT，见图4。免疫组织化学：CD56（+），CD99（+），α-inhibin（+），SF-1（+），Calretinin（+），Melan-A（部分+），PLAP（–），AFP（–），CD117（–），OCT3/4（–），SALL4（–），CD10（–），CD30（–），D2-40（–），EMA（–），CK7（–），WT1（–），β-catenin（–），CyelinD1（–），PCK（–），Ki-67（–），Ki-67 L1约3%。术后患者未出现不适，办理出院。

2  讨论

原发性睾丸肿瘤包括生殖细胞肿瘤（90%～95%）及非生殖细胞肿瘤（5%～10%），非生殖细胞肿瘤包括间质细胞肿瘤、支持细胞肿瘤等[4-6]。LCT病因不清，涉及基因、环境等多方面因素，可能与先天性睾丸发育不全、隐睾有关[7]。约20%的LCT发生于6～10岁的儿童，80%发生于20～60岁的成年人[8]。多数为良性肿瘤，恶性肿瘤占10%～20%[2]，可发生远处转移，转移至腹膜后和腹股沟淋巴结、肝、肺、骨的比例分别为70%、45%、40%和25%[9]。

成人患者最常见的临床表现为无痛性睾丸增大或睾丸肿物，两侧睾丸不对称，此外还可出现性激素水平变化的表现，如性早熟、女性化特征、勃起功能障碍、不孕不育等，其中男性乳房发育是女性化的重要表现，男性乳房增大的表现往往较触及睾丸肿物更早[7]。本例患者间质细胞瘤分泌雌激素，雌激素水平升高，刺激乳腺增生，导致乳房发育，这也是患者首发症状。

间质细胞肿瘤可分泌睾酮和（或）雌二醇[8]。间质细胞可产生雄激素，主要是睾酮，也可产生雌激素，肿瘤直接分泌或睾酮芳香化后生成雌二醇，导致患者血清和尿中的性激素水平发生变化，成人患者的血清及尿液中雌激素水平常升高[8]。但肿瘤标志物如甲胎蛋白、人绒毛膜促性腺激素和乳酸脱氢酶通常为阴性。

B超是睾丸肿物筛查的首选辅助检查手段，大多数睾丸肿瘤均在体检行阴囊彩超时无意发现[9]。超声图像多表现为界限清晰的局灶实质性低回声，内无钙化，周围血流丰富，而内部血流较少，较大的病变可表现为分叶状和强烈的过度血管化[10-12]。磁共振可区分肿物的性质，对复杂囊肿和肿瘤性病变有鉴别意义，LCT多表现为均匀一致强化[9]。对怀疑恶性睾丸肿瘤的患者，CT可评估邻近器官及淋巴结受累情况。

LCT需要与其他睾丸肿瘤加以鉴别，影像学检查有利于进一步明确诊断。LCT多为良性，超声下常表现为低回声肿块，磁共振多表现为均匀一致强化，正电子发射计算机体层显像对评估有无远处转移及肿瘤良恶性有较好的参考意义。但最终确诊仍需要病理活检，对怀疑LCT或其他睾丸肿瘤的患者，可行细针穿刺获取病理结果，再行下一步治疗。

LCT對放化疗不敏感，外科手术切除是唯一有效的治疗方法[13-14]。目前的手术方法主要包括根治性睾丸切除术和保留睾丸手术[15-16]。对良性肿瘤，特别是儿童，以及对不育症和双侧睾丸疾病的患者，建议根据术中快速病理结果进行保留睾丸手术[8]。欧洲泌尿外科协会指出，保留睾丸手术不推荐用于单侧睾丸肿瘤，但保留睾丸手术可在某些特殊情况下进行，如青春期前或有生育意愿患者。然而，即使术后病理诊断显示为良性肿瘤，也需要定期随访。根治性睾丸切除术能治愈大多数患者，对病理怀疑恶性者可考虑腹膜后淋巴结清扫术。远处转移的患者对放化疗不敏感。保留睾丸手术已被证实是一种可行且安全的选择，可作为良性肿瘤、小肿瘤（肿瘤直径<2.5cm）和年轻男性的一线治疗[16-18]。该病例的病理结果无明显恶性征象，最终诊断为良性肿瘤，其免疫组织化学结果与文献报道一致[19-22]。

LCT患者的预后多数较好，行肿瘤剜除术或根治性睾丸切除术后，激素水平可恢复正常，临床症状也可逐渐消失；但仍有部分患者术后出现复发[23-24]。一项关于LCT的前瞻性队列研究表明良性肿瘤的复发率为6%，恶性肿瘤的复发率为12.2%[25]。对间质细胞瘤患者，应坚持随访和复诊，对排除复发、远处转移有重要意义。定期检测内分泌激素水平及复查影像学可及时发现复发、转移患者，尽早干预治疗。

综上，LCT是一种罕见的性索间质细胞瘤，多为良性，少数为恶性，可表现为无症状无痛性睾丸肿大，也可因激素紊乱而表现出相应症状，如女性化、性早熟等。本例患者误诊时间较长，乳腺增生1年余才得以确诊及治疗。对非儿童及青春期的乳腺增生患者，在排除药物、慢性肝肾疾病、雌激素不敏感等原因后，需要结合病史、体格检查、性激素检查，考虑LCT，并及时行B超、磁共振等影像学检查，完善细胞学穿刺等，病理活检仍是诊断的金标准。LCT对化疗、放疗不敏感，治疗上首选手术切除，手术方式的选择须考虑患者意愿及疾病本身情况。对双侧肿瘤、体积较小、青春期、有生育要求，术前穿刺或术中冰冻提示良性的患者可选择保留睾丸的单纯肿瘤切除术，而对单侧、肿瘤体积相对较大、无生育需求的患者，可考虑根治性睾丸切除术。此外，即便LCT患者在切除肿瘤后，也有精子异常的风险，术后患者应密切随访。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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