经回肠双襻造口远端灌肠对术前肠镜及术后肠功能恢复的影响

黄书荣

[摘要] 目的 探討经回肠双襻造口远端灌肠对术前肠镜检查及术后肠道功能的影响。方法 选取2019年1月至2021年12月于福建医科大学附属泉州第一医院行腹腔镜直肠前切除术+预防性回肠双襻造口的患者191例，根据灌肠方式不同将其分为顺行组（n=97）和逆行组（n=94）；顺行组患者经临时性回肠双襻造口远端灌肠，逆行组患者经肛门灌肠。比较两组患者的肠镜合格率、肠黏膜外力损伤率、排气时间、排便时间、进食流质时间、总住院时间、住院总费用和满意度。结果 顺行组患者的术前肠镜合格率显著高于逆行组，肠黏膜外力损伤率显著低于逆行组（P<0.05）；顺行组患者的术后排气时间、进食流质时间、住院总时间均显著短于逆行组（P<0.05）；顺行组患者的住院总费用显著低于逆行组（P<0.05）；顺行组患者的满意度显著高于逆行组（89.69% vs. 52.13%，Z=–7.165，P<0.001）。结论 经回肠双襻造口远端灌肠可提高术前肠镜检查合格率，有利于术后肠功能恢复，减轻患者痛苦，患者的满意度及舒适性更高，值得临床推广应用。

[关键词] 直肠癌；回肠双襻造口；顺行肠道准备；逆行肠道准备；舒适化医疗

[中图分类号] R656      [文献标识码] A    [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.04.007

Effect of anterograde lavage via ileal double-loop stoma on preoperative colonoscopy and postoperative recovery of bowel function

HUANG Shurong

Department of Gastrointestinal Surgery， Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Quanzhou 362000， Fujian， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of anterograde lavage via ileal double-loop stoma on preoperative colonoscopy and postoperative bowel function. Methods A total of 191 patients who underwent laparoscopic anterior rectal resection plus prophylactic double-loop ileal stomy in Quanzhou First Hospital Affiliated to Fujian Medical University from January 2019 to December 2021 were selected and divided into anterograde group （n=97） and retrograde group （n=94） according to different lavage methods. Patients in anterograde group underwent temporary double-loop ileal stomy with distal lavage. Patients in retrograde group underwent anal lavage. The qualified rate of colonoscopy， external damage rate of intestinal mucosa， exhaust time， defecation time， fluid intake time， total hospitalization time， total hospitalization cost and satisfaction of two groups of patients were compared. Results The qualified rate of preoperative colonoscopy in anterograde group was significantly higher than that in retrograde group， and the external damage rate of intestinal mucosa was significantly lower than that in retrograde group （P<0.05）. The postoperative exhaust time， fluid intake time and total hospitalization time in anterograde group were significantly shorter than those in retrograde group （P<0.05）. The total hospitalization cost in anterograde group was significantly lower than that in retrograde group （P<0.05）. The satisfaction of patients in anterograde group was significantly higher than that in retrograde group （89.69% vs. 52.13%， Z=–7.165， P<0.001）. Conclusion Anterograde lavage via ileal double-loop stoma can improve the qualified rate of preoperative colonoscopy， is conducive to postoperative intestinal function recovery， reduce patients pain， and improve patients satisfaction and comfort， which is worthy of clinical application.

[Key words] Rectal cancer; Double-loop ileal stoma; Anterograde bowel preparation; Retrograde bowel preparation; Comfortable medical treatment

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率和死亡率均居恶性肿瘤的前列。据统计，我国直肠癌发病率呈逐年上升趋势[1]。随着腹腔镜技术的发展和普及，直肠癌患者的保肛率越来越高，但术后吻合口漏的发生仍无法避免。研究表明，直肠癌术后行预防性造口有利于减轻吻合口压力，一定程度上可减少吻合口漏的发生，且当术后发生吻合口漏时能减轻腹腔感染症状，降低二次手术率[2]。临床上常用预防性回肠双襻造口，并根据情况于术后3～6个月返院行回肠造口闭合术。在此期间，虽然结肠处于旷置状态，但肠腔内仍会有分泌物及术前来不及分流的大便残留形成硬结，对术前肠镜检查及术后肠道功能恢复有一定影响。本研究通过回顾性分析因中低位直肠癌施行腹腔镜直肠前切除术+预防性回肠双襻造口患者的临床资料，探讨顺行灌肠与逆行灌肠两种不同灌肠方式对术前肠镜检查及术后肠道功能恢复的影响。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2019年1月至2021年12月于福建医科大学附属泉州第一医院因中低位直肠癌行腹腔镜直肠前切除术+预防性回肠双襻造口的患者191例。其中男111例，女80例，平均年龄（60.01±9.52）岁。纳入标准：术前病理学诊断为直肠癌；肛门指诊及肠镜检查提示肿瘤距肛缘4～10cm；行腹腔镜直肠前切除术+预防性回肠双襻造口手术治疗；术后影像学提示吻合口愈合良好；行回肠造口闭合术。排除标准：合并严重的肝肾疾病或其他系统疾病；影像学检查提示吻合口狭窄、吻合口漏或吻合口肿瘤复发。根据灌肠方式不同将其分为顺行组（n=97）和逆行组（n=94）。本研究经福建医科大学附属泉州第一医院医学伦理委员会批准[伦理审批号：泉一伦（2022）202号]，患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2  灌肠方法

两组患者入院后均予灌肠处理。灌肠材料准备：18Fr导尿管一根、灌肠袋、生理盐水1500ml、便盆、纸巾等。顺行组患者取平卧位，肛门处放置一便盆，于造口袋上剪一小口，先用手指探查确定肠管深度及方向，再插入18Fr导尿管，插入深度6～8cm，用10ml生理盐水充盈球囊，予生理盐水行灌肠处理，1500ml生理盐水灌肠速度控制在15min左右，太快可引起患者腹胀不适，太慢则无法形成肠腔内压力降低冲洗效果，并嘱患者做排便动作，2次/d，持续灌肠至术前1d，排出粪水清亮。逆行组患者取侧卧位，先用手指经肛探查吻合口位置，再插入灌肠管，插入深度8～10cm，以生理盐水行灌肠处理，并嘱患者憋住一段时间后再去厕所，2次/d，持续灌肠至术前1d，排出粪水清亮。

1.3  观察指标

术前肠镜合格率，肠镜检查肠黏膜外力损伤率，术后排气时间，术后排便时间，进食流质时间，术后总住院时间，住院总费用，患者的满意度。肠镜合格率：指肠道准备情况良好，术前仅行1次肠镜检查的人数占总人数的比值。肠黏膜外力损伤率：肠镜报告中提示直肠黏膜损伤、充血、血肿，考虑灌肠相关性损伤人数占总人数的比值。满意度：科室护理测评小组常规于回肠造口闭合术前评估患者对两种灌肠方式的满意度，分为很满意、满意、不满意，满意度=（很满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4  统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料符合正态分布的以均数±标准差（）表示，比较采用t检验，计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组患者的一般资料比较

两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），可比性良好，见表1。

2.2  两组患者手术前后相关观察指标比较

顺行组患者的术前肠镜合格率显著高于逆行组，肠黏膜外力损伤率显著低于逆行组（P<0.05）；顺行组患者的术后排气时间、进食流质时间、总住院时间均显著短于逆行组（P<0.05）；顺行组患者的住院总费用显著低于逆行组（P<0.05），见表2。

2.3  两组患者的满意度比较

顺行组患者的满意度显著高于逆行组（89.69% vs. 52.13%，Z=–7.165，P<0.001）。

3  討论

在我国，低位直肠癌在直肠癌中的占比较高，且有年轻化趋势。目前，手术仍是直肠癌的主要治疗方式[3]。随着直肠癌新辅助放化疗的推广、腹腔镜技术的成熟及手术方式的不断创新，低位直肠癌的保肛率越来越高[4]。目前以全直肠系膜切除为原则的腹腔镜辅助低位直肠前切除术是直肠癌中保留肛门控便功能及根治效果最为满意的术式[5]。然而，由于低位直肠癌术后吻合口位置低，末端结肠与残端直肠吻合口张力大，术后吻合口漏发生率高达11.91%～14.66%[6-7]。当发生吻合口漏时，将会延长患者的住院时间，增加住院费用，并影响直肠癌后续治疗，严重者可导致患者死亡[8]。

研究表明，预防性造口不能降低吻合口漏的发生率，且术后需二次手术还纳回肠而增加患者的痛苦[9]；然而施行预防性造口可有效减少吻合口漏的发生，避免二次手术，推荐行预防性造口[10]。目前研究最多的造口类型为横结肠造口术和末端回肠造口术，因行横结肠造口需顾及将来行还纳手术时的张力及血运，末端回肠双襻造口成为主流的造口方式[11]。然而行回肠双襻造口，因远端肠襻未闭合，部分肠内容物转流不彻底可进入远端肠襻，且部分患者由于术前肠道准备不充分引起结肠内容物残留，术后易附着肠壁形成干硬大便[12]。研究表明直肠癌改道术后易引起旷置性结肠炎，导致肠管黏膜水肿、炎性增生、萎缩，影响回肠造口闭合术后肠道功能的恢复[13]。

行回肠造口闭合术前，需完善肠镜检查，但因肠道改道，无法通过口服泻药进行清肠处理，通常采用经肛门灌肠或经造口远端灌肠两种方法。本研究发现，顺行组患者肠道准备充分，肠镜检查合格率明显高于逆行组，避免多次肠镜检查的痛苦，而逆行组因部分患者肠壁残留干硬大便，肠道准备差，需重新行肠镜检查；且直肠黏膜因存在旷置性肠炎等情况，多次经肛门盲插易造成直肠黏膜损伤，甚至引起直肠穿孔，不符合舒适化医疗的要求[14]。本研究中，顺行组患者入院后即规律性多次经造口远端灌肠，将灌肠液灌入肠道模拟肠管连续后肠腔引流大便，提前唤醒肠管功能，在一定程度上可加快肠道蠕动，且灌肠液可使肠道充盈，增加肠腔压力和肠道容积，有助于恢复肠道的顺应性并增强肛管抑制反射的恢复[15]。顺行灌肠较逆行灌肠更符合生理状态，且全结肠皆得到充分灌洗，故而顺行组患者术后胃肠功能恢复时间早于逆行组，患者术后进食早、恢复快，符合加速康复外科的理念，且缩短总住院时间，减少住院总费用，减轻患者的负担。同时，在满意度调查中发现大多数患者对经造口灌肠持满意态度。经肛门置入灌肠管，对合并痔疮患者可引起明显疼痛，且灌入生理盐水后需要憋住一段时间后方能达到效果，患者接受度较低。

综上，经回肠造口远端灌肠可提高术前肠镜检查合格率，有利于术后肠功能恢复，减轻患者的痛苦，患者的接受度更高，值得在临床中推广。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。

[参考文献]

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[4] 韩俊毅， 傅傳刚. 低位直肠癌保肛手术方式及选择[J]. 结直肠肛门外科， 2020， 26（1）： 5–10.

[5] 汪建平. 低位直肠癌术式选择及评价[J]. 中国实用外科杂志， 2017， 37（6）： 593–595.

[6] ZHANG W， LOU Z， LIU Q， et al. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after middle and low rectal cancer resection without diverting stoma： A retrospective study of 319 consecutive patients[J]. Int J Colorectal Dis， 2017， 32（10）： 1431–1437.