胰腺实性占位穿刺活检的病理诊断

2024-03-07常晓燕

临床与实验病理学杂志 2024年2期

常晓燕

随着影像学技术的更新和体检的普及,胰腺占位性病变的检出率越来越高。要想获得明确的诊断以指导下一步治疗,穿刺活检后行病理学诊断就势在必行,内镜超声引导下获取组织是创伤最小的手段。胰腺病变在影像学表现上可分为实性实性占位和囊性占位。实性占位涵盖肿瘤性实性占位和非肿瘤性占位两大类。胰腺的实性肿瘤最常见于胰腺导管腺癌,其次是神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌、胰母细胞瘤等,均属于ICD-O编码为3的恶性上皮性肿瘤。除了肿瘤,一些胰腺非肿瘤性病变也可呈现实性占位,如慢性肿块性胰腺炎、胰腺内副脾等。本文就胰腺实性占位穿刺活检的病理诊断细节和在诊断中需要注意的问题等,结合实践工作中的体会,整理胰腺实性占位的诊断思路,希望为病理医师提供帮助。

1 胰腺穿刺概述

胰腺穿刺主要有两种方式:B超引导下经皮粗针穿刺活检和内镜超声引导下组织获取(endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition, EUS-TA)。根据所选择穿刺针的不同,EUS-TA又分为内镜超声引导下细针吸取细胞学(endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration, EUS-FNA)和内镜超声引导下细针穿刺活检(endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy, EUS-FNB),两者对肿瘤的诊断敏感性和特异性差异无显著性。相比于经典的EUS-FNA,EUS-FNB对穿刺针的要求更高,同时也可获得更多的标本,除了用于肿瘤的诊断外,非肿瘤性病变也可获得更多诊断线索。

目前评估EUS-FNB标本最常用的标准是Gerke分级标准[1],根据显微镜下是否有组织条将穿刺标本分为细胞学分级和组织学分级两个层次(表1)。Gerke 4级和5级标本有相对较大的组织条,用来诊断的证据比较充裕,也有机会进行更多的免疫组化和分子检测,可为精准治疗和预测预后提供帮助。最常用的穿刺针包括22g和25g两种,穿刺针的内径分别为0.7 cm和0.5 cm,内径差异对标本的获取有影响。有文献报道,22g的穿刺针获得肉眼可见的组织条和Gerke 5级标本的概率更高,差异有统计学意义。因此内镜医师进行穿刺操作时,在条件许可的情况下,通常会优先选择使用22g的穿刺针[2-3]。

表1 内镜超声引导下细针穿刺活检标本Gerke分级标准

胰腺实性占位穿刺主要有两种情况:(1)患者的临床诊断比较明确,临床表现、各项实验室检查和影像学检查均考虑胰腺癌,经外科医师评估后无手术切除的指征,可行药物治疗,这时需要明确肿瘤的具体分型,甚至进行基因检测,遂行穿刺术。(2)患者的临床表现与实验室检查和影像学检查不一致,临床诊断存在争论,比如转移性肾细胞癌和神经内分泌肿瘤的鉴别,或是胰腺癌和自身免疫性胰腺炎的鉴别等,必须行穿刺活检以明确诊断并为临床治疗提供方向。因此,虽然穿刺活检的目的是明确病理诊断,但下一步的临床治疗措施不同,医师的诊断细节也可能会有细微的差异。第一种情况下我们要尽可能给出明确诊断,提供治疗机会的同时,也利于合理用药;第二种情况,患者还有手术机会并获得精准诊断,我们需尽可能避免过度诊断。

2 常见的胰腺实性肿瘤性占位穿刺活检诊断

2.1 胰腺导管腺癌临床怀疑胰腺导管腺癌诊断时,穿刺标本常见5种情况:(1)穿刺的纤维组织条内见异型腺体(图1A);这种情况最易诊断,且提供的病理信息更为精准。(2)无组织条,镜下见纤维素性渗出物和坏死物中见结构异常的腺体,细胞异型性明显(图1B);诊断相对容易,当细胞内有明显黏液时,需要结合临床和影像学资料(实性病变、囊性病变或囊实性病变),确定病变的性质是胰腺腺癌和胰腺黏液性囊性病变伴上皮高级别异型增生。(3)无组织条,镜下仅见散在异型细胞团或单个异型性较大的细胞(图1C);这时病理医师的任务更多是提醒临床医师提高重视,不可忽略可能的恶性病变,可以再取活检或进一步行影像学检查。(4)有穿刺组织条,但镜下未发现异型上皮细胞(图1D);(5)仅见黏液和渗出物(图1E);后两种情况不具有诊断条件,需要对活检组织再次深切,寻找蛛丝马迹,查看有无归入到第三种情况的特征。

图1 A. Gerke 5级,穿刺纤维组织中见腺癌浸润(图示穿刺组织条的宽度约600 μm);B. Gerke 2级,穿刺标本中无组织条,在纤维素性渗出物和坏死物中见异型的腺体和上皮细胞团,可诊断腺癌; C. Gerke 1级,穿刺标本未见组织条,仅见3团异型细胞; D. Gerke 4级,穿刺标本中见组织条,但未见异型上皮细胞,此时需要描述诊断; E. Gerke 0级,未见明确肿瘤成分

当胰腺导管腺癌分化较好时,即使穿刺获得较好的组织条,因有纤维间质背景,也有一定的诊断难度,需要与慢性胰腺炎鉴别。组织活检的优势在于可以从细胞学水平和组织学水平两个层次鉴别,具体鉴别点详见表2。部分病例仅凭形态学难以诊断时,可做一组免疫组化协助诊断,如IMP3、S100P、DPC4、Ki67、p53等。需要注意的是,单纯凭借一个免疫组化标志物做出的诊断通常是不准确的,一般需要2个或2个以上标志物共同辅助完成。

表2 胰腺导管腺癌和慢性胰腺炎的鉴别诊断

2.2 胰腺神经内分泌肿瘤与导管腺癌相比,两者穿刺细胞量差异较大。胰腺神经内分泌肿瘤是富于肿瘤细胞的肿瘤,质地相对较软,穿刺时可以带出更多的细胞。这些细胞类似胰腺腺泡细胞,细胞核偏心,胞质嗜酸性,单个漂浮在血性背景时,类似浆细胞(图2A)。免疫组化标记Syn、CgA、INSM1和CK等标志物阳性,可协助诊断。

2.3 胰腺腺泡细胞癌和胰母细胞瘤胰腺腺泡细胞癌是胰腺上皮来源的恶性肿瘤,发生率低,属于富于细胞的肿瘤,穿刺活检时总是能获得较多的肿瘤细胞团,纤维间质较少。腺泡细胞癌可呈实性片状或腺泡结构,核仁明显,或可见大核仁(图2B)。胰母细胞瘤难以查见鳞状小体,大部分情况下以腺泡分化为主,有时可有明显的神经内分泌分化,与腺泡细胞癌和胰腺神经内分泌肿瘤鉴别困难。在诊断时免疫组化起重要作用,但是需要注意免疫组化的评估。胰母细胞瘤和腺泡细胞癌中β-catenin均可呈散在核阳性,Syn可阳性,仅凭免疫组化表达差异做出诊断风险较大,必须结合组织形态学,甚至分子检测。

2.4 胰腺实性假乳头肿瘤该病变好发于育龄期女性,常见于胰腺体尾部,多呈囊性或囊实性,有时也可呈实性占位。穿刺标本富于肿瘤细胞,呈假乳头状排列,免疫组化具有诊断价值,β-catenin呈细胞核阳性和CD10呈胞质内点状阳性具有诊断意义。

2.5 胰腺转移癌该病变相对少见,肾透明细胞癌、乳腺浸润性癌、肺癌等均可转移至胰腺。在详细了解病史的同时加做部分免疫组化检测,多数病变可明确诊断。病史的忽略是主要的陷阱。如患者10年前有肾透明细胞癌病史,术后未进一步治疗,因病史久远,患者和临床医师都有可能忽略该病史,导致穿刺活检结果有困惑。所以在形态学中发现蛛丝马迹,穿刺组织条中也查见富于血管的透明细胞,可以主动回溯病史,并加做免疫组化,使病理诊断尽可能贴近病变的真相。腺癌转移至胰腺时,鉴别诊断更加困难,如果没有病史,很难在形态学上优先怀疑是转移性病变,甚至加做免疫组化后也不易获得有效帮助,这属于病理诊断的局限性,病理工作者在进行报告时也只能如实诊断。

2.6 其他肿瘤非霍奇金淋巴瘤、髓外浆细胞瘤、胃肠间质瘤等均可能在影像学上表现为胰腺实性占位,甚至会出现胰腺导管梗阻的相关症状等,临床考虑胰腺原发实性占位。穿刺病理诊断对于后续处理极为重要,但同时这些诊断均需要有较多的免疫组化甚至分子检测辅助,穿刺标本的数量与诊断的精准性直接相关。所以作者推荐穿刺的组织条要分开制片,每一条标本制作一个蜡块,避免在免疫组化过程中被损耗。仅凭形态学不能精准判断时,首轮免疫组化染色一般要涵盖多个分化方向,如上皮、神经内分泌、间叶、淋巴造血方向等,同时把下一轮可能需要的白片一次性切好备用。

2.7 诊断思路胰腺实性占位考虑原发肿瘤时,穿刺标本的首要步骤是评估肿瘤细胞的数量,是富于细胞还是寡细胞。寡细胞肿瘤最主要的是胰腺导管腺癌;富于细胞的肿瘤如上文所述,包括神经内分泌肿瘤、腺泡细胞癌、胰母细胞瘤和实性假乳头状肿瘤,行免疫组化检查并结合形态学特点,可获得明确诊断(表3)。穿刺标本的免疫组化评估,与手术切除标本略有不同。穿刺标本肿瘤成分少,形态相对单一,免疫组化的表达不全面,因此一定要结合形态学特点综合评估。如果形态与寡细胞和富细胞肿瘤均有不符合之处,转移性肿瘤也需考虑,这时查询病史就极为重要。淋巴造血系统肿瘤累及胰腺的情况虽然少见,但偶尔也可能是首发部位,呈富细胞肿瘤或小细胞肿瘤时也要列入鉴别诊断中。

表3 富于细胞的胰腺肿瘤鉴别诊断

3 胰腺实性非肿瘤性占位穿刺活检诊断

非肿瘤性病变也有可能导致胰腺实性占位,这时评估穿刺组织就比较复杂,穿刺的组织条内以胰腺腺泡和纤维组织为主时,主要鉴别点是临床定位未达肿瘤内,还是本身就是非肿瘤性病变。作者的经验是,穿刺标本见到典型病变区域,可结合临床辅助诊断;如果未发现典型病变,不具有排除诊断的意义。

3.1 慢性胰腺炎根据病因不同,可分为慢性酒精性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、沟突性胰腺炎、嗜酸性胰腺炎等,其中自身免疫性胰腺炎是最常见的肿块性胰腺炎,影像学表现易误诊为胰腺癌,需行穿刺活检进一步明确诊断。自身免疫性胰腺炎分为Ⅰ型和Ⅱ型,两者形态学、临床特点和实验室检查结果均有差异。Ⅰ型自身免疫性胰腺炎又称为淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎,多见于中国、日本、韩国等,形态学上具有4个特点:淋巴浆细胞围绕胰管浸润、纤维组织席纹样增生、闭塞性静脉炎、免疫组化显示IgG4/IgG>40%等。穿刺标本极少能同时满足这4个特点,诊断自身免疫性胰腺炎时对穿刺标本的要求较高:必须有组织条,甚至是Gerke 5级的标本(图3A)。因此怀疑Ⅰ型自身免疫性胰腺炎时,穿刺标本可结合临床符合诊断,一般不能仅凭病理特点独立诊断,诊断思路和肿瘤诊断有差异。Ⅱ型自身免疫性胰腺炎又称为粒细胞性上皮病变,仅凭借穿刺标本基本不能诊断,病理报告以详细的病理描述为主。