2016—2020年张家港市第一人民医院鸦胆子油乳注射液的临床使用情况及用药合理性分析

余彬彬,许春红,严佳栋

鸦胆子油乳注射液是由苦木科植物鸦胆子的果实提取物制成的灭菌静脉乳剂,是我国医学研究者翻阅古典医学书籍,结合肺癌治疗的实践经验,研发的一种抗肿瘤药物[1-2]。有研究表明,鸦胆子油乳注射液可直接作用于细胞膜上P-糖蛋白,产生抑制耐药的作用,也可增强其他抗癌药物的活性,降低化疗后不良反应的发生风险[3]。该药在张家港市第一人民医院临床科室应用较广泛。现分析2016—2020年医院鸦胆子油乳注射液的临床使用情况及用药合理性,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016—2020年张家港市第一人民医院采用鸦胆子油乳注射液(沈阳药大雷允上药业有限责任公司生产,规格：10 ml/支)治疗的住院患者615例。

1.2 调查方法 采用回顾性统计评价和持续追踪专项评价分析法收集2016—2020年鸦胆子油乳注射液销售量及病例数、患者年龄、性别、临床诊断分布、使用疗程、鸦胆子油乳注射液用法用量、溶媒配伍、不良反应及治疗结局,采用Excel软件进行统计分析。合理性评价标准：根据《中药注射剂临床使用基本原则》、药品说明书、《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》[4]等,对本研究鸦胆子油乳注射液的用药合理性进行评价。

2 结 果

2.1 2016—2020年鸦胆子油乳注射液销售量及病例数 2016年鸦胆子油乳注射液销售量最高,年销售量为8 307支,2017—2020年销售量逐年降低,2020年销售量最低,年销售量仅为1 897支;用药病例数由2016年190例降至2020年87例;2016—2020年患者适应证符合率分别为91.05%、87.38%、81.89%、96.30%、98.85%,见表1。

表1 2016—2020年鸦胆子油乳注射液销售量、病例数及适应证符合率

2.2 患者性别、年龄分布 615例患者中男440例(71.54%),女175例(28.46%);年龄28～94岁,其中>60岁患者占比(73.17%)最高,50～60岁患者占比(18.86%)次之,<50岁患者占比(7.97%)最低,见表2。

2.3 患者疾病诊断分布 615例患者中临床诊断为肺癌者占比最高,为30.57%,其次为食管癌、胃癌者,分别占17.40%、14.80%,见表3。

表3 615例患者疾病诊断分布

2.4 鸦胆子油乳注射液使用方式、疗程 615例患者中,鸦胆子油乳注射液使用疗程跨度较大,在1～28 d之间,其中联合放化疗使用占比最高,为70.57%,单独使用占比为29.43%,见表4。

表4 鸦胆子油乳注射液使用方式及疗程分布

2.5 用法用量及溶媒配伍 615例患者均给予鸦胆子油乳注射液每天1次,单次剂量为10 ml有10例(占1.63%),20 ml有45例(占7.32%),30 ml有560例(占91.06%)。溶媒配伍多按说明书选取0.9%氯化钠注射液(占93.66%),另有少部分为5%葡萄糖注射液(占5.85%)与10%葡萄糖注射液(占0.49%),见表5。

表5 鸦胆子油乳注射液溶媒配伍分布

2.6 不良反应 2016—2020年药品不良反应监测组在615例患者中共发现4例鸦胆子油乳注射液引发的药品不良反应,包括皮疹伴瘙痒2例、胸闷不适1例、恶心呕吐1例,停药后好转。

2.7 治疗结局 615例患者中好转出院占比最高为70.89%(436/615),要求出院或转上级医院者占17.72%(109/615),自动出院或病死占比最低,为11.38%(70/615)。好转出院患者2016年最多(78.95%);要求出院或转上级医院患者2017年最多(30.10%);自动出院或病死患者2018年最多(占15.75%)。

3 讨 论

随着我国医药行业的进步,部分中草药可经过现代制备工艺的分离提取制成安全性高、成分稳定的中成药注射剂[5-6]。目前应用于临床的中成药注射液多数可辅助治疗肿瘤,具有增强疗效,降低耐药性,增强患者免疫力等作用,且此类中成药注射液常配合手术、化疗、放疗等使用[7-8]。本研究对医院2016—2020年鸦胆子油乳注射液使用情况进行了统计分析,现对统计结果进行如下讨论。

3.1 鸦胆子油乳注射液销售量及用药病例数分析 鸦胆子油乳注射液作为医保乙类支付限2级及以上医疗机构中晚期恶性肿瘤患者使用,不属于《国家基本药物目录》中药物。2016年以来,鸦胆子油乳注射液销售量从8 307支降至2020年的1 897支,用药病例数由2016年190例降至2020年87例,这与医院自2017-03-10起开始实施辅助用药专项点评制度息息相关。2017年为进一步规范辅助药物使用的合理性,医院管理层同相关职能科室对前期各科室辅助用药申报目录进行讨论,药学部根据拟定目录对辅助药物采用信息化手段控制使用,对重点监控药品目录中的药品进行总量限制使用。规定原则上同一患者使用同种功效辅助药品不超过2个,且每个季度临床药师会对辅助用药进行专项点评,并将点评结果于院内公布,后续每月医务科组织临床医师与药师进行“三合理”(合理检查、合理治疗、合理用药)检查。2019年,张家港市卫健委出台《辅助用药临床应用管理突出问题专项整治行动方案》,根据整治行动方案意见,医院制定了辅助用药整治方案并落实考核。2020年1月,医院实施关于公立医院辅助用药临床应用管理突出问题专项整治行动“回头看”的方案,发现部分科室辅助药物使用仍存在不合理现象,经整改后好转,严禁超适应证使用、超说明书使用、超剂量使用、联合使用等不良事件发生,并强调如辅助药物确实为临床相关疾病所需,且在诊疗指南和专家共识中有明确说明,但不在药品说明书适应证范围内,递交超说明书使用申请,交医务处与药学部,由药事管理委员会经会议通过后按要求使用。经一系列管控措施实施后,鸦胆子油乳注射液用药合理性得到了较大提升。

3.2 患者性别、年龄分布特征分析 鸦胆子油乳注射液由《卫生部药品标准中药成方制剂》收载,主要成分为鸦胆子油100 ml、豆磷脂15 g与甘油25 ml,主要功效为清热燥湿,杀虫解毒,抑癌等[9-10],属细胞周期非特异性抗癌药[11],可抑制肿瘤细胞DNA合成,主要用于肿瘤的辅助治疗,通常与放化疗联合应用,以增强疗效,减轻其不良反应,改善肿瘤患者生活质量,延长生存期[12]。鸦胆子油乳注射液具有改善肿瘤侵袭转移作用[13],药物可通过血—脑脊液屏障,对脑肿瘤及脑转移瘤有较好疗效。另外还具有缓解疼痛、增加食欲、升高白细胞计数、提高免疫力等作用。本研究结果显示,在615例鸦胆子油乳注射液用药患者中男性440例,占71.54%,这主要与医院目前收治的肺癌患者中男性居多有关。使用鸦胆子油乳注射液的患者中,>60岁患者最多,占73.17%,可能与老年人免疫功能退化,更易罹患肿瘤等疾病有关。

3.3 鸦胆子油乳注射液临床用药分析 药品说明书中,鸦胆子油乳注射液可用于肺癌、肺癌脑转移及消化道肿瘤的治疗。本调查结果显示,鸦胆子油乳注射液用于肺癌者占比最高,为30.57%。有研究表明,在肺癌患者治疗过程中,鸦胆子油乳注射液联合放疗可提升患者临床疗效,改善其机体免疫功能[14]。匡跃等[15]收集了7篇文献将鸦胆子油乳注射液对肺癌患者免疫功能影响进行了Meta分析,结果显示,鸦胆子油乳注射液对改善肺癌患者免疫功能的作用明显。张学苗等[16]研究表明,鸦胆子油乳注射液联合化疗治疗老年晚期胃癌患者的疗效更显著,安全性更高。

药品说明书中对鸦胆子油乳注射液的使用疗程未做明确规定。本调查结果显示,鸦胆子油乳注射液使用疗程跨度较大,在1～28 d之间,其中联合放化疗使用占比最高,为70.57%,单独使用占比为29.43%,但关于联合用药疗程有待新的指南或共识作出规范,使鸦胆子油乳注射液的应用更趋合理化。

鸦胆子油乳注射液说明书中用法用量显示,每次用量10～30 ml,每天1次,本品须加灭菌0.9%氯化钠注射液250 ml稀释后立即使用。本调查结果显示,使用鸦胆子油乳注射液的615例患者中,单次给药剂量均符合说明书推荐剂量,其中首次给药剂量为30 ml患者最多,共560例,占91.06%,均为每天1次用药。其中溶媒配伍为0.9%氯化钠注射液250 ml的最多,共549例,占89.27%。但说明书存在指示不清等情况,如“灭菌0.9%氯化钠注射液250 ml稀释后立即使用”中,250 ml溶媒中需加药物剂量并未说明,使临床用药难以确定溶媒剂量。

3.4 鸦胆子油乳注射液不良反应分析 目前,鸦胆子油乳注射液被广泛用于恶性肿瘤的治疗中,其不良反应也日益增多。本调查结果显示,有4例鸦胆子油乳注射液引发药品不良反应：第1例,56岁肺癌多发脑转移女性患者,2016-03-24予鸦胆子油乳注射液30 ml静脉滴注,联合中药抗肿瘤治疗,每天1次;2016-04-09患者头面部、躯干、四肢出现红色斑点状皮疹,伴瘙痒,立即予地塞米松5 mg静脉注射+异丙嗪25 mg抗过敏对症处理,结合患者此期间使用药物,考虑为鸦胆子油乳所致过敏反应,予停用;2016-04-10患者主诉瘙痒明显好转,皮疹较前稍退。第2例,81岁食管恶性肿瘤女性患者,2016-12-26起予以鸦胆子油乳注射液30 ml静脉滴注抗肿瘤治疗,每天1次。2016-12-27给予鸦胆子油乳注射液静脉滴注过程中出现恶心呕吐,考虑为药物不良反应,立即停用后好转。第3例,55岁肺腺癌男性患者,2018-09-30给予鸦胆子油乳注射液30 ml静脉滴注,每天1次,治疗期间出现胸闷气促、皮肤瘙痒,考虑为药物过敏,立即停用,予地塞米松5 mg静脉注射对症治疗后症状缓解。第4例,67岁结肠肿瘤男性患者,2019-03-14起予鸦胆子油乳注射液30 ml静脉滴注,每天1次。在用药过程中出现胸闷不适,考虑为药物不良反应,立即停药,后胸闷症状好转。分析原因可能与肿瘤患者多数是联合用药,原本化疗药的不良反应可能会掩盖鸦胆子油乳注射液的不良反应,且肿瘤患者自身免疫功能低下,机体易产生不适症状,导致医护人员不易察觉鸦胆子油乳注射液引起的相关不良反应。鸦胆子油乳注射液的原药材鸦胆子是一种具有毒性的物质,易损伤肝肾功能。说明书中也指出“本品有毒,易损伤肝肾功能”。有研究表明,鸦胆子油乳注射液可造成一定的肝损伤[14],但多数报道并未提及肝脏影像学评价。《中药药源性肝损伤临床评价技术指导原则》[17]指出,中药药源性肝损伤是指由中药本身和(或)其代谢产物等所导致的肝脏损伤,属药源性肝损伤范畴,是临床常见的中药不良反应。

3.5 治疗结局分析 本研究患者治疗结局并不直接反映鸦胆子油乳注射液疗效。其患者结局分布体现出“三合理”整顿前,多数轻症患者在应用该药存在药物滥用、超适应证应用现象。经合理规范化后,鸦胆子油乳注射液的使用合理性得到了很大提升,超适应证使用、超说明书使用、超剂量使用、联合使用等不良事件显著减少。

综上所述,经过辅助用药专项整治和“三合理”临床巡查鸦胆子油乳注射液使用合理性逐年提升,但其临床应用中还存在诸多不合理,临床药师应加强与临床医护人员进行药学知识沟通,严格审核鸦胆子油乳注射液等辅助用药的医嘱。建议临床医师在中医药理论指导下,注意辨证论治,合理使用,避免不规范用药带来的不良反应发生风险,关于药物单次剂量、疗程还有待更多相关研究指导用药。

利益冲突所有作者声明无利益冲突