抗凝管理药学服务模式在非瓣膜性心房颤动患者非维生素K拮抗剂口服抗凝药治疗中的作用

黄莹,赵颉,孔玲娟,朱文彬,丁军霞

非瓣膜性心房颤动(NVAF)是老年人常见病、多发病,易继发血栓,明显增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞发生风险[1]。预防缺血性脑卒中及血栓栓塞有效的方法是坚持进行抗凝治疗。华法林可有效降低心房颤动患者血栓栓塞发生风险,但其有效治疗窗窄、起效慢,需频繁监测国际标准化比值(INR),且与药物、食物相互作用多,这极大增加了其使用难度及不良反应发生风险[2-3]。非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs),如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班,能弥补华法林的不足,在用药期间无需常规监测抗凝强度,且起效快、药效不受食物影响,现已成为心房颤动抗凝治疗的一线药物[1,4-5]。但在NOACs的临床使用过程中,用药不当也会对患者造成严重伤害或死亡。因此,在用药前需对患者进行个体化风险/效益评估,确保患者能从NOACs抗凝治疗中获益。国内外临床药师在抗凝管理药学服务团队中发挥的作用越来越明显,由临床药师参与住院患者抗凝管理药学服务,给予个体化药学服务,通过药学查房、医嘱审核、药物重整、提供用药指导和用药教育、药学监护等,可明显提高抗凝治疗质量,使患者用药更加安全、有效[6-8]。本研究通过临床药师对住院的NVAF患者实施抗凝管理药学服务,探讨并分析临床药师在抗凝管理药学服务中的作用,建立规范化抗凝管理药学服务模式,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年3—10月于新疆生产建设兵团第二师库尔勒医院行NOACs治疗的NVAF患者97例,采用随机数字表法将患者分为对照组(n=49)和试验组(n=48)。对照组中男19例,女30例;年龄35～81(61.75±11.91)岁;既往服用NOACs者16例,首次服用NOACs者33例。试验组中男20例,女28例;年龄39～86(61.13±10.74)岁;既往服用NOACs者12例,首次服用NOACs者36例。2组患者临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准 纳入标准：(1)血栓栓塞评分(CHA2DS2-VASc评分)≥2分;(2)住院期间服用NOACs,预期院外继续服用NOACs,且疗程不少于随访时间;(3)正规药物治疗并能按期复诊、配合随访工作。排除标准：(1)出血性疾病者;(2)近1年内有消化道出血病史者;(3)既往有出血性脑卒中病史或近期新发缺血性脑卒中者。

1.3 干预方法 对照组患者入院后均由临床药师进行药学评估,对其随访12个月。入院药学评估(入院第1～2天)即临床药师收集患者既往用药史,采用问卷调查形式评估患者对疾病和药物的认知程度;临床药师参与初始药物治疗方案及药学监护计划的制定。试验组患者在对照组基础上按照“NOACs药学服务规范流程”予住院抗凝管理药学服务,内容如下。

1.3.1 住院期间(入院第2天～出院前1天)：临床药师通过药学查房实行用药教育、药学监护、医嘱重整等个体化抗凝管理药学服务干预,通过多种途径提升NOACs用药安全性。(1)用药教育：通过宣传手册向患者普及NOACs的用药原因、用药方法(包括剂量、注意事项、漏服药物的处理方法等)、主要不良反应、出血的判断及处理等内容。(2)药学监护：实行药学监护计划,尤其监护患者的用药依从性、抗凝疗效及安全性,观察并询问患者是否按时服药、有无漏服药品等,监测抗凝疗效和潜在的药物相互作用,尤其对老年人、肝肾功能减退者及合并多种慢性病者实施个体化的药学监护,解决患者抗凝治疗中遇到的及潜在问题,降低患者治疗风险,避免出血等不良反应发生。

1.3.2 出院时再教育(出院当日或出院前1天)：(1)加强床边出院用药教育,如用法用量、注意事项等。(2)对随访患者制定院外抗凝管理药学服务随访计划。

1.3.3 出院随访：开设医药联合抗凝门诊、建立抗凝患者微信群、留取患者联系电话,加强随访。临床药师定期随访并记录患者的用药信息,追踪干预结果,解决患者抗凝治疗过程中的用药疑问。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 抗凝治疗质量：比较2组患者1年后的抗凝治疗质量。随访期间患者未发生脑卒中、体循环血栓栓塞事件为抗凝质量高;患者发生轻微脑卒中、体循环血栓栓塞事件,为抗凝质量中等;患者发生重度脑卒中、体循环血栓栓塞事件,为抗凝质量低。

1.4.2 患者用药依从性：比较2组患者治疗依从性,基于Morisky服药依从性测量量表(MMAS-8)[9]评价患者抗凝治疗依从性,得分为8分为依从性良好,得分<8分为依从性不良。

1.4.3 抗凝认知度：比较2组患者抗凝认知度,采用抗凝知识问卷调查表调查患者对抗凝治疗的认知度,得分9～11分为抗凝认知度高,6～<9分为抗凝认知度中等,<6分为抗凝认知度低。

1.4.4 药品不良反应：比较2组患者用药期间出血事件(包括严重出血、一般出血)及其他药品不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 抗凝治疗质量比较 试验组抗凝治疗质量优于对照组(u=4.634,P<0.001),见表1。

表1 对照组与试验组抗凝治疗质量比较 [例(%)]

2.2 治疗依从性比较 试验组经临床药师12个月抗凝管理药学服务后治疗依从性良好率为41.67%(20/48),高于对照组的10.20%(5/49)(χ2=12.547,P<0.001)。

2.3 抗凝认知度比较 干预前,2组抗凝认知度比较,差异无统计学意义(P>0.05);干预后,试验组抗凝认知度优于对照组(P<0.01),见表2。

表2 对照组与试验组抗凝认知度比较 [例(%)]

2.4 药品不良反应比较 试验组药品不良反应总发生率为12.50%,较对照组的30.61%低(χ2=4.689,P=0.030),见表3。

表3 对照组与试验组药品不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

3.1 建立NOACs抗凝管理药学服务的必要性 抗凝治疗是NVAF患者预防血栓栓塞性疾病的关键所在。近年来,随着NOACs在临床上的广泛应用,其地位稳步上升,NOACs的风险效益较高,同华法林相比能显著降低脑卒中、颅内出血及死亡发生率[10]。在抗凝治疗过程中,需重点关注患者是否出现再次血栓和致命性出血情况[11],准确识别血栓再塞和严重出血高危患者,并给予科学的抗凝治疗至关重要。目前已有大量关于临床药师参与华法林抗凝管理药学服务实践的研究[12-13],但缺乏临床药师对NOACs抗凝管理药学服务的相关研究,未查询到可供参考和推广的规范化NOACs抗凝管理药学服务模式。在临床实践中,虽然NOACs剂量相对固定,无需治疗药物监测,但针对不同患者仍需个体化给药,尤其是针对特殊人群,可根据NOACs药动学、药效学特点,选择适宜的品种和剂量,以确保患者能从抗凝治疗中获益。陆红柳等[14]研究表明,临床药师作为药学专业人员,可通过多种途径改善NOACs用药安全性,实施规范化NOACs抗凝管理药学服务模式,为患者提供专业的药学服务,可有效防范相关风险事件。

3.2 临床药师参与患者NOACs抗凝治疗的优势 国内外研究表明,临床药师参与心房颤动患者抗凝管理药学服务,可为患者提供全程化药学服务,可帮助患者提高抗凝治疗质量和安全性[15-16]。相对于临床医师,临床药师在深入了解患者基本情况如年龄、体质量、肝肾功能、既往用药情况等后,根据NOACs的药代动力学、药效动力学、服药方式及药物相互作用,综合考虑后为患者选择适宜的NOACs或对药物剂量进行调整,可协助临床医师实施精准化NOACs治疗决策,为患者提供适宜处方。目前,服用华法林的NVAF患者多要求改用更便捷的NOACs,新的用药问题随之而出,但为确保患者从华法林治疗安全、有效地过渡为NOACs治疗,需临床药师为其提供完善的抗凝管理药学服务[17]。此外,临床药师还可通过与临床医师进行有效沟通后对患者进行药学监护,根据患者情况及具体用药品种制定个体化的随访监护方案,提高NOACs用药合理性,可有效降低心房颤动患者脑卒中发生风险[18]。

3.3 抗凝管理药学服务对口服NOACs患者抗凝治疗的影响

3.3.1 抗凝管理药学服务对患者抗凝质量的影响：目前,尚无统一的标准化指标评价患者服用NOACs后的抗凝疗效。本研究结果显示,试验组抗凝治疗质量优于对照组,表明经临床药师实施抗凝管理药学服务,制定个体化药学监护随访计划,并给予全程化药学干预可提高患者的抗凝质量。

3.3.2 抗凝管理药学服务对患者抗凝安全性的影响：抗凝治疗如同一把“双刃剑”,规范用药可有效降低血栓栓塞事件发生率,但若用药不当也可能导致严重出血甚至危及生命。虽NOACs具有良好的安全性,使用过程中无需常规监测凝血功能,但在临床实践中,常出现NOACs应用剂量与药品说明书不一致情况,或因NOACs与某些药物之间发生相互作用[19]。由于NOACs缺乏常规实验室监测指标,致使患者随访和监测频率降低,易致患者出现出血或再次栓塞的可能。因此,临床药师进行抗凝管理药学服务时,需严格把握NOACs的使用适应证与禁忌证,选择适宜的品种和剂量,监护随访患者,积极向其讲解如何识别并发现药品不良反应及处理预案,并给予用药指导和建议。本研究结果显示,试验组药品不良反应总发生率为12.50%,较对照组的30.61%低,表明持续的抗凝管理药学服务可有效降低患者服药期间药品不良反应发生率,并尽可能地避免大出血等严重不良反应发生。

3.3.3 抗凝管理药学服务对患者抗凝认知度、依从性的影响：抗凝依从性直接反映了患者对治疗的配合程度,与抗凝治疗的安全性和有效性密切相关。一项研究表明,经药师实施连续性抗凝管理药学服务后,患者对药物治疗具有良好的依从性,可规律复诊[20]。本研究结果显示,经临床药师12个月抗凝管理药学服务后,试验组抗凝认知度优于对照组,治疗依从性良好率高于对照组,进一步表明药师对患者实施抗凝管理药学服务,可有效提高患者的抗凝认知度,进而提高抗凝依从性。

4 小 结

临床药师为口服NOACs的NVAF患者实施规范化抗凝管理药学服务,提供个体化的用药监护和用药教育,在改善患者抗凝质量及安全性、提高患者抗凝依从性方面效果显著。随着NOACs的上市和广泛应用,临床药师也需不断改变对抗凝药物使用的监护模式,积极融入多学科合作抗凝治疗团队,进一步探索适用于基层医院的抗凝管理药学服务模式,从而提高临床药师抗凝管理的工作效率和质量,保障NVAF患者抗凝治疗安全、有效。

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