吴门医派手法治疗胸腰椎压缩性骨折临床研究*

李稳超，李红卫，张先达，李宇卫

1 安徽中医药大学研究生院 安徽合肥 230000

2 江苏省苏州市中医医院 江苏苏州 215000

胸腰椎骨折是指发生在脊柱胸腰段（T10-L2）的椎体压缩性骨折[1]，由于胸腰椎是相对稳定的胸椎到相对移动的腰椎的过度节段，在生物力学上是脊柱应力最集中的区域，非常容易出现骨折[2]，胸腰椎骨折临床类型复杂，合理的选择治疗方式要依据患者骨折节段的稳定性、骨折形态、有无神经功能损伤以及患者的身体健康状况[3]，为了帮助临床医师制定胸腰椎骨折治疗的合理方案，提高对于胸腰椎骨折预后的预测能力，Magerl 等[4]在1994 年提出了胸腰椎骨折的AO分型，其中A 型压缩性骨折临床数量最多，稳定的胸腰椎压缩性骨折具备保守治疗的可能[5-6]。手术治疗胸腰椎压缩性骨折能够帮助患者实现早日下地，减少长期卧床并发症，对于存在保守治疗指征的胸腰椎压缩性骨折患者，当前仍缺乏明确证据证明手术治疗效果优于保守治疗[7-8]。临床中胸腰椎压缩性骨折患者的保守治疗意愿远远高于手术治疗[9]。随着保守治疗胸腰椎压缩骨折的多样化以及规范化，手法复位在胸腰椎压缩骨折的保守治疗领域得到越来越多的应用以及研究[10]。近年来吴门医派在继承葛式伤科手法的基础上，保守治疗胸腰椎骨折取得了良好的临床疗效。本研究通过观察吴门医派手法保守治疗胸腰椎骨折的临床疗效以及影像学指标，探索吴门医派手法治疗胸腰椎骨折临床的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 诊断标准

结合《临床诊疗指南-骨科分册》中胸腰椎骨折的诊断标准：①有明确的外伤史；②以腰背部局部肿痛、压痛、叩击痛、畸形、功能障碍等为主要症状和体征，不伴有神经症状；③ X 线、CT、MRI 等影像学检查提示为胸腰椎骨折，不伴有椎管内占位，且影像学检查为压缩骨折。

2 入组标准

2.1 纳入标准 ①符合《临床诊疗指南-骨科分册》胸腰椎骨折诊断标准；②TLICS ≤4 分；③无神经功能损害症状及体征；④外伤所致单节段新鲜骨折，骨折节段为胸腰段；⑤影像学资料保存完整，访资料完整；⑥获得患者知情同意。

2.2 排除标准 ①身体不能耐受手法整复操作；②病理性骨折；③年龄＜18 岁或＞65 岁；④不能来我院复诊，或者影像学资料保存不完整；⑤接受其他治疗干预或者非自然因素使病情变化者。

3 一般资料

选择2021 年1 月—2022 年6 月于苏州市中医医院脊柱外科确诊为胸腰椎压缩骨折的患者80 例，采用随机数字表法随机分为治疗组与对照组，每组40例。2 组患者一般资料见表1。2 组患者的年龄、性别、随访时间、致伤因素、骨折节段等参数均无统计学差异。本研究经苏州市中医医院伦理委员会审核批准（伦理批号：2021 伦研批057）。

表1 2 组患者术前一般资料与比较

4 治疗方法

4.1 对照组 采取绝对卧床治疗，1 周后指导患者腰背肌功能锻炼（5 点支撑），辅助止痛治疗。选用塞来昔布胶囊（青岛百洋制药有限公司，批准文号：国药准字H20203325，批号：220503611，规格：0.2g/粒）口服，1 粒/次，2 次/d，定期摄片复查，指导患者腰背肌功能锻炼，加强患者营养摄入，总疗程为3 个月。

4.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，入院后排除手法禁忌后予吴门医派手法治疗。手法操作：第1 步：患者取俯卧位，四肢伸展，嘱患者双手紧抓床头，术者定位骨折节段，行按揉手法放松肌肉后行拔伸牵引，1 位助手牵拉患者的双踝做持续、适度的对抗牵引约5min，要求助手发力持续、柔和、有力；第2 步：术者牵拉、放松步骤完成后，术者通过体表定位，定位伤椎后，术者双手叠加，掌根部置于伤椎棘突部位按压复位，嘱患者呼吸，呼气按压，吸气回弹；以术者手下感骨折复位感为宜，此步骤可重复多次；第3 步：术者在助手的协助下轴位翻身，改为仰卧位，切勿扭转患者肢体，使用宽绳索或布条悬吊患者，着力位置为患者骨折节段，反复抖动用宽绳索或布条，充分借助患者自身重力，使脊柱呈过伸状态，持续3min，前纵韧带紧张导致的牵张力达到复位骨折的效果。见图1。

图1 吴门医派手法治疗操作

5 观察指标

5.1 疼痛视觉模拟VAS 评分 分别于治疗前、治疗后3d、治疗后3 月、末次回访使用VAS 评分评估2 组患者疼痛情况，分值范围为 0 ～10 分，分值越高表示患者疼痛越强烈，O 分代表没有疼痛，10 分为疼痛剧烈，难以忍受。

5.2 Oswestry 功能障碍指数 分别于治疗前、治疗后3d、治疗后3 月、末次回访使用Oswestry 功能障碍指数评估2 组患者腰部疼痛对日常生活的应用，分值范围为 0 ～100 分，分值越高表示腰痛对患者日常生活的不良影响越大。

5.3 影像学指标 2 组患者分别于治疗前、治疗后3d、治疗后6 月、治疗后12 个月行摄片检查。采集患者伤椎局部后凸角、椎体楔角和椎体前缘高度比。伤椎局部后凸角是指伤椎上位椎体上缘和下位椎体下缘的夹角；伤椎椎体楔角是伤椎上下终板之间的夹角；椎体前缘高度比＝伤椎前缘高度）／（上位椎体前缘高度＋下位椎体前缘高度）×200%[11]。

6 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用（）表示，2 组患者年龄、随访时间、治疗前后的VAS 评分及Oswestry 功能障碍指数、局部后凸角、椎体楔角、椎体前缘高度比、末次随访时影像学指标比较采用Mann-whitney U 检验。计数资料采用例数的形式表示，性别、致伤因素、骨折节段、中医病证诊断疗效比较采用X2检验或Fisher精确检验。等级资料比较采用Mann-whitney U 检验；检验水准α 值取0.05。

疗效观察

1 中医病证诊断疗效判定标准

参考《中医病证诊断疗效标准》[12]中的疗效判定标准，治疗后6 个月对2 组患者进行疗效评估。治愈：椎体形态基本恢复正常，骨折愈合良好，无腰痛；好转：椎体形态较治疗前改善，骨折愈合，腰部无明显疼痛；未愈：伤椎椎体形态没有改善，骨折未愈合，腰部疼痛。

2 结果

2.1 2 组患者中医病证诊断疗效比较 根据临床疗效判定标准，治疗后12 个月，治疗组有效率为95%，对照组为80%，差异具备统计学意义（X2=6.552，P=0.038）。见表2。

表2 2 组患者中医病证诊断疗效比较

2.2 2 组患者治疗前后疗效比较 2 组患者术前VAS腰痛评分、ODI 指数比较，差异不具备统计学意义（P＞0.05）；2 组患者治疗后3d、治疗后3 月、末次回访VAS 腰痛评分、ODI 指数比较，治疗组VAS 腰痛评分、ODI 指数明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者治疗前后临床疗效指标比较（）

表3 2 组患者治疗前后临床疗效指标比较（）

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2.3 2 组患者治疗前后影像学指标比较 治疗前治疗组患者以及对照组患者的局部后凸角、椎体楔形角、椎体前缘高度比较，差异不具备统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组患者以及对照组患者的局部后凸角、椎体楔形角、椎体前缘高度比较，治疗组影像学指标优于对照组，差异具备统计学意义（P＞0.05）。见表4，图2。2.4 2 组患者治疗前后影像学指标变化比较 治疗前、后治疗组患者与对照组患者的局部后凸角丢失度、椎体楔形角丢失度、椎体前缘高度丢失值比较，治疗组明显低于对照组（P＜0.05）。见表5。

图2 治疗组患者，男35 岁，L2 椎体压缩性骨折，手法治疗前后CT 对比。

表4 2 组患者治疗前后影像学指标比较（）

表4 2 组患者治疗前后影像学指标比较（）

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表5 2 组患者末次随访时影像学指标变化比较（）

表5 2 组患者末次随访时影像学指标变化比较（）

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讨 论

1 胸腰椎压缩性骨折保守治疗的必要性以及可能性

根据脊柱骨折的流行病学调查报告，当前我国创伤性脊柱骨折的发病率为32.80/100000 人/年，且有逐年增长的趋势；胸腰椎骨折大约占到脊柱骨折的90%[13-14]，临床中胸腰椎骨折在给患者带来剧烈疼痛的同时，可能会损伤患者运动以及神经功能，是造成患者截瘫、死亡的常见因素之一[15]。通过恢复伤椎的稳定性以及完整性，进而建立新的生物力学平衡，是治疗胸腰椎骨折的基本原则[16]。对于无神经功能损伤的胸腰椎压缩性骨折患者，手术治疗确实能够获得更好的影像学治疗效果，但仍缺乏高质量的随机研究证明在没有神经功能缺陷的情况下胸腰椎骨折患者的手术治疗优于保守治疗；考虑手术风险大、医疗资源紧张、手术费用高等因素，对于神经功能完整的胸腰椎压缩性骨折患者应该优先考虑非手术治疗[17-18]。对于存在部分神经功能损伤的胸腰椎骨折患者，基于脊柱的自发重塑性，也同样存在保守治疗的可能；部分学者发现当椎管中骨折碎片侵占率未超过一半时，脊柱存在良好的稳定性就不会继发椎管狭窄，突出的骨碎片就存在重塑的可能性，这也是为非手术治疗胸腰椎压缩性骨折提供了重要的理论支持[19]。本次研究中，治疗组的有效率为95%，对照组的有效率为80%，可见胸腰椎压缩性骨折经过系统保守治疗能够取得满意疗效。

2 传统手法治疗胸腰椎压缩性骨折

胸腰椎压缩性压缩性骨折与中医学古籍中“腰骨损断”相关，但并未有明确的疾病名称的记载，现代中医学多将胸腰椎压缩性压缩性骨折归属于“骨痹病”范畴[20]。胸腰椎压缩性压缩性骨折的发生多与暴力因素有密切关系，外部暴力多会造成患者骨断筋伤，气血失常，出现气滞血瘀；骨断筋伤也会导致血逸脉外形成离经之血，加重骨折处淤阻不畅，发为骨折处疼痛难忍，同时骨断失衡势必打破脊柱“骨为干”整体稳定性，影响患者的正常活动[21]。

中医手法治疗胸腰椎骨折历史悠久，元代危亦林提出“双踝悬吊法”，记录于《世医得效方》[22]：“凡挫脊骨，不可用手整顿，须用软绳从脚吊起，坠下身直，其骨使自归窠，未直则未归窠，需要坠下，待其骨直归窠”。元代李仲南在《永类钤方》[23]中提出了“攀门拽伸法”用于治疗腰骨损断; 清代钱秀昌在《伤科补要》[24]中记录了“攀索踏砖法”复位屈曲型骨折，复位后使用“通木”对骨折节段进行外固定。当前采用中医手法治疗脊柱骨折临床研究众多，多采用过伸体位，以骨折椎体作为支点，拉伸前纵韧带，借助前纵韧带及纤维环的张力，进而恢复椎体正常形态，修复后凸畸形，且对椎管内突出的骨块也有一定的回纳作用[25-26]，但是扔存在复位效果不理想、舒适度不佳等问题，缺乏仍缺乏筋骨并重的系统方案[27]。

3 吴门医派手法治疗胸腰椎压缩性骨折的优势

吴门医派手法传承自吴门名医葛云彬，在治疗胸腰椎压缩性骨折时严格遵从16 字方针——“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”[28]。在充分继承葛氏伤科手法的基础上结合《永类钤方》中“攀门拽伸法”，将吴门医派手法治疗胸腰椎压缩性骨折的步骤系统整理为3 步：第1 步患者取俯卧位，术者定位骨折节段后行按揉手法放松肌肉后行拔伸牵引，在放松周围肌肉的基础上，能够减少下一步复位阻力，且能够改善骨折节段周围的气血流动，减轻患者疼痛[29-30]，拔伸牵引通过调动腰大肌对脊柱曲度的内在作用力进而恢复脊柱的正常生理曲度[31]，这也是术后治疗组患者VAS 腰痛显著优于对照组的原因之一；第2 步：术者双手叠加双手按压复位，患者处于过伸体位，术者通过按压外力使纵向牵引力作用于脊柱，复位时将后柱作为支点，借助骨折节段的前纵韧带、椎间盘纤维环等软组织的牵引力进而达到椎体复位的目的，同时能够矫正部分的椎体后凸畸形，恢复骨折椎体的高度[32]；第3 步：术者通过使用宽绳索或布条悬吊患者再次借助患者体重进行复位，根据患者体重决定复位力度的大小，通过前纵韧带的牵张力达到复位骨折的效果，复位过程安全可靠。吴门医派手法在治疗胸腰椎压缩性骨折方面，充分发挥“筋骨并重”理论，通过手法按摩松解韧带、关节囊、周围肌群动力“筋”系统，再通过施力复位脊柱椎体、椎弓根、椎间盘、关节突关节静力“骨”系统，恢复“筋”“骨”的稳定性与完整性[33]。

结论与不足

吴门医派手法在治疗胸腰椎压缩性骨折能够有效缓解患者疼痛，可恢复一定的椎体高度，具有操作简单、并发症少、安全性高等优点。但是当前吴门医派手法在治疗胸腰椎压缩性骨折方面仍然缺乏统一标准可进行量化，手法操作过程中力度、复位时机的把控更多的依靠医者经验。因此，吴门医派手法在治疗胸腰椎压缩性骨折规范化仍需要进一步研究。