肥胖女性术前口服碳水化合物后胃排空评估的非劣效性研究

李雨虹,任志强,尹 宁

(南京医科大学附属逸夫医院麻醉科,南京 221000)

加速康复指南建议在手术前2 h摄入含碳水化合物的液体,可减少焦虑、口渴、术后恶心和呕吐,并减轻胰岛素抵抗[1-4]。肥胖是全身麻醉期间胃内容物肺误吸的诱发因素之一[5],尤其是腹腔镜妇科手术,术中常采取头低足高位,受重力影响,胃内容物易反流。基于此,临床上对肥胖人群的禁食禁饮策略仍十分保守,肥胖患者常被排除在快速康复策略之外。胃超声 (GUS) 可提供关于胃内容物的定性和定量信息[6-8],一项关于胃超声在肥胖患者应用的研究表明肥胖人群胃液量与误吸风险相关,且术前2 h口服适量碳水化合物不会明显影响胃排空[9]。本研究的主要假设是麻醉前2 h给予300 mL碳水化合物口服的择期腹腔镜妇科手术肥胖女性右侧卧位的胃液量(GV)并不劣于午夜禁食组。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年6月在本院择期进行腹腔镜妇科手术的肥胖患者进行一项前瞻性、随机、非劣效性研究。纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,年龄18～65岁,BMI 28～32 kg/m2;临床记录完整。排除标准：胃排空障碍;病态肥胖;糖尿病;精神障碍;合并严重心、肺、肝、肾疾病。参与者以1∶1的比例按随机数字表法分为碳水组(CHO 组)和禁食组(Control 组),每组51例。本研究已获本院伦理委员会批准(2020-SR-012),患者本人知情同意。

1.2 方法

所有患者术前均未特殊用药。Control组从术前1 d的23：00开始禁食禁饮。 CHO组在麻醉前2 h饮用 300 mL 碳水化合物(素乾,含碳水化合物12.5 g/mL,江苏正大丰海制药有限公司,200 mL/瓶)。CHO组口服碳水化合物后由经过超声培训、经验丰富的麻醉医生每隔30 min进行1次右侧卧位下的胃超声测量,记录胃排空时间。入室后由另一位医生进行两种体位下(平卧位、右侧卧位)的胃窦部超声检查,该医生具有3年在其他临床应用中使用超声检查的经验和超过100次胃扫描经验,且对分组情况并不知情。预试验中,该两名测量者之间胃窦超声评估能力一致性高(相关系数大于0.8)。使用Sonosite EDGE超声机的低频(2～5 MHz)凸阵探头获取胃窦的横截面图像。这些测量包括最外层的浆膜层,所有图像均在胃窦收缩间期获取。获取胃窦标准截面影像后,进行定性和定量评估。前后壁贴合的平坦胃窦定义为空胃;胃窦扩张且内容物为低回声认定为含有液体;内容物显示混合回声的扩张胃窦认定为含有固体。

采用头尾向径法测量胃窦截面积,取平卧位和右侧卧位胃收缩间期分别截取的3张胃窦图像来计算横截面积(CSA),取平均值。使用胃窦前后(D1)和首尾(D2)直径计算CSA：

CSA=π×D1×D2/4

(1)

GV根据以下公式计算得出：

GV=27.0+14.6×CSA(右侧卧位)-1.28×年龄(定量法)

(2)

根据平卧位和右侧卧位的胃窦超声影像,评出Perlas分级。0级：平卧位和右侧卧位均为空腔;1级：平卧位空腔,但右侧卧位可见液体;2级：两个体位胃窦均见液体(定性法)。

在全身麻醉诱导和气管插管后,立即通过多孔胃管抽吸胃内容物测量胃液pH值。主要指标：两组右侧卧位GV的平均差异与非劣效性界值(Δ) 17.05 mL进行比较。次要指标： Perlas分级、右侧卧位位的胃窦 CSA、单位体重的胃液量(GV/kg)、胃液pH值、患者满意度、胃排空时间。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入患者102例,每组51例。两组年龄、体重、BMI、禁食时间、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者胃窦 GV、CSA、单位体重的胃液量、胃液pH值、患者满意度的比较

两组的GV、右侧卧位CSA、单位体重的胃液量、胃液pH值差异无统计学意义(P>0.05)。患者满意度CHO组高于Control组(P<0.05),见表2。两组均未发生反流误吸。

表1 两组患者一般情况的比较

表2 两组患者胃窦 GV、CSA、单位体重的胃液量、胃液pH值、患者满意度的比较

2.3 两组的Perlas分级

两组的Perlas分级人数分布情况差异无统计学意义(P>0.05),其中Perlas 2级者各有2例,见表3。

表3 两组的Perlas分级(n)

2.4 两组右侧卧位GV的非劣效分析

两组右侧卧位GV的平均差异为7.18(95%CI：-0.06～14.43),95%CI上限14.43 mL小于非劣效性界值(Δ=17.05 mL),声明了非劣效性,见图1。

红色线表示非劣效界值(Δ);误差条表示胃液量差异的95%CI(CHO组-Control组)。

2.5 两组胃排空时间比较

两组中所有入组肥胖女性在摄入清液体后150 min内均为空腹状态(Perlas分级<2级),Kaplan-Meier分析估计的中位胃排空时间为120.0(117.1,122.9)min,见图2。

图2 Kaplan-Meier分析CHO组胃排空时间

3 讨 论

长时间禁食禁饮会导致患者饥饿、口渴、低血容量、较长的住院时间、手术部位感染、手术并发症[10-11]。目前已有很多研究证实正常人群术前2 h口服300～400 mL碳水化合物是安全的[12-13]。腹腔镜是妇科手术目前最常见的手术方式,术中头低足高体位让麻醉医生对于快速康复的禁食策略仍持审慎态度,担心胃未排空引起反流误吸,尤其是其中的肥胖女性患者。胃超声检查是一种无创、简单且安全的工具,通过观察胃内容物性状和液体量来确定胃容量。研究表明,胃窦是最适合超声检查的胃区。测量胃窦面积可以诊断“风险胃”,即存在固体物质或胃内容物体积>0.8 mL/kg或CSA>340 mm2,该方法的灵敏度为91%,阴性预测值为94%[14-15]。在非空胃的情况下,由于重力作用,右侧卧位时的胃窦CSA会大于平卧位的胃窦CSA,更接近真实的胃容量状态。PERLAS等[14]从108例接受床边胃超声和上消化道内窥镜(UGE)检查的患者获得前瞻性数据,以胃镜可视下吸引胃液的容量为金标准,提出了一个准确的模型GV=27.0+14.6×CSA(右侧卧位)-1.28×年龄(定量法),可用于估算BMI<40 kg/m2的非妊娠成人的胃容积,范围为0～500 mL。

VAN DE PUTTE 等[9]研究空腹肥胖患者,表明胃超声评估在禁食的严重肥胖患者中是可行的,严重肥胖个体的绝对胃窦大小和基线胃体积更大,但内窥镜超声研究报道胃壁厚度与 BMI 之间没有相关性。MAHAJAN等[16]认为,接受择期手术的病态肥胖患者发生反流和肺误吸的风险更高。本研究中,肥胖患者在饮用300 mL碳水化合物2 h后胃液量比禁食状态多,但是差异无统计学意义。

一些针对肥胖人群的研究结果大相径庭。通过13C呼气试验,JACKSON等[17]报道了肥胖受试者的胃排空明显延迟,而LU等[18]认为与正常人群相比,肥胖加速了固体和液体的胃排空。本研究在肥胖患者口服300 mL碳水化合物后每隔30 min进行1次右侧卧位下的胃超声测量,90 min时接近一半的患者接近空腹状态,120 min时只有2例患者胃液量仍高于误吸风险阈值,150 min再次测量时回归空腹状态。

对于择期手术禁食人群,肥胖和正常体重患者的胃窦Perlas分级没有明显差异,因为正常体重和肥胖患者的胃窦分级为0级者比例较低,分别为59%和51%,胃窦分级为1级分别为37%和45%。两组中剩余的患者(4%)被归类为胃窦 2 级,在平卧位和右侧卧位均可见大量清亮液体。右侧卧位时,Control组与CHO组的残胃量分别为40(26,66)mL和58(34,65)mL。本研究应用胃超声评估择期腹腔镜妇科肥胖女性麻醉前2 h口服300 mL碳水化合物与常规禁饮相比的胃排空情况,发现两种禁食策略在胃窦 CSA、GV、Perlas 分级方面无明显差异。在定性评估中,CHO组和Control组均有2例患者出现2级胃内容物,这与反流误吸高风险相关,在临床诊疗中需积极干预(胃管吸引胃液或延迟手术至胃超声评估为低风险后手术)。

临床上很多外科医生甚至麻醉医生主观认为术前饮用碳水化合物的患者胃液量会高于禁食者,不能及时排空。本研究是一项随机对照研究,旨在用非劣效性分析的方法证明,肥胖患者饮用碳水化合物后不会明显增加胃液量,不会比禁食者胃排空减慢。结果表明,在两种不同的禁食策略中,右侧卧位GV的平均差异的95%CI上限(14.43 mL)小于非劣效性界值(Δ=17.05 mL),证明了非劣效性,胃窦CSA、Perlas分级、胃液pH值等的比较没有统计学差异,这表明与禁饮患者相比,口服碳水化合物患者的胃排空没有延迟。肥胖女性术前2 h摄入300 mL碳水化合物可安全进行,不会明显增加反流误吸风险,且不会增加胃液的pH值。

本研究存在一些局限性。首先,没有进行基线胃超声评估,不过作者认为这不会影响结果,因为单次胃评估也可以有效地估计胃排空。其次,这项研究是在少数有限的女性人群中进行的,是没有其他延迟胃排空合并症的肥胖女性。因此,结果不能推广到更广泛的人群,例如男性、患有影响胃排空合并症的患者、病态肥胖症和有胃肠手术史的患者。需要进一步研究术前口服碳水化合物在具有更复杂基础疾病的各种患者群体中的应用。此外,尽管该研究证实了肥胖女性术前口服碳水化合物后胃排空与禁食者相比的非劣效性,但全身麻醉前两组均有患者胃仍未排空,提示临床麻醉过程中应关注肥胖女性的胃排空问题。推荐使用可视化工具如胃超声进行麻醉前的胃窦影像评估,无论肥胖女性患者是否口服碳水化合物。

综上所述,与午夜禁食相比,在肥胖女性的胃液量方面,手术前2 h摄入300 mL碳水化合物并不劣于午夜禁食。